Принципы терапии папилломавирусной инфекции человека

Э. А. Баткаев, Д. В. Рюмин Кафедра дерматовенерологии и клинической микологии с курсом лабораторной диагностики и диагностики микозов РМАПО, г. Москва

Папилломавирусная инфекция человека (ПВЧ) является распространенным заболеванием, обусловленным вирусами папилломы человека (ВПЧ). Медико-социальная значимость ПВЧ связана с постоянным ростом заболеваемости, высокой контагиозностью, многообразием клинических проявлений и доказанной онкогенностью ряда серотипов ВПЧ.

ВПЧ видоспецифичны и тканеспецифичны, в настоящее время известно более 100 серотипов этого вируса. Органами-мишенями для них являются кожные покровы и слизистые оболочки урогенитальной области, верхних дыхательных путей, пищевода, прямой кишки.

Наиболее частыми клиническими проявлениями являются бородавки вульгарные, юношеские, подошвенные, аногенитальные, висячие папилломы и др.

Аногенитальные бородавки вызываются ВПЧ типов 6, 11, 16, 18, 31, 33, 35, 41 и 42. Серотипы 16 и 18 рассматриваются как возможные этиологические факторы канцерогенеза.

Диагностика ПВЧ осуществляется на основании клинических проявлений заболевания, цитологических исследований, направленных на обнаружение койлоцитов, ПЦР.

Терапевтическая эффективность существующих методов лечения недостаточно высокая и варьирует от 50 до 97%, при этом у значительной части больных (25—50%) в первые три месяца после лечения развивается рецидив заболевания. Это, очевидно, связано со снижением иммунологической реактивности организма больных и особенно с подавлением интерфероногенеза. Поэтому для повышения эффективности терапии и предотвращения диссеминации ВПЧ-инфекции в организме целесообразно применение комбинированного лечения, сочетающего методы деструктивной терапии и коррекции иммунного статуса.

При вульгарных и юношеских бородавках применяются разрушающие методы лечения: криодеструкция крупных элементов, диатермокоагуляция, лазеродеструкция. Более мелкие элементы могут быть разрушены такими препаратами как трихлоруксусная кислота, салицилово-резорциновый коллодий, солкодерм, кондилин, колломак. Наиболее щадящим с косметологической точки зрения и комфортным для пациента можно считать химический метод деструкции проявлений папилломатоза (бородавок, остроконечных кондилом) солкодермом. После их деструкции показано назначение на участки поражения противовирусных мазей: флореналь, ацикловир, Панавир гель и др., а также иммуномодулирующая и противовирусная терапия для предупреждения рецидивов заболевания.

К сожалению, комплексные методы лечения ВПЧ-инфекции также не гарантируют 100% излеченность таких больных. Так, например, Nieminen P. et al. (1994) в рандомизированном иелледовании эффективности системной интерферонотерапии (интерферон альфа-2Ь) после СО,-лазеротерапии у 100 женщин с генитальной ВПЧ-инфекцией показали, что проценты излеченности у больных исследуемой группы (С02-лазер + интерферон) и группы контроля (СО,-лазер + плацебо) практически не отличались друг от друга и составили 62 и 68% соответственно. Авторы констатируют, что дополнительное системное лечение интерфероном оказалось результативным только для части пациенток с генитальной инфекцией, вызванной ВПЧ 16 и 18 типов [48].

Перспективным можно считать применение активаторов противовирусного иммунитета — амиксина и иммуномакса при рецидивирующих ОК в комбинации с любым из деструктивных методов. Больным удаляют ОК и одновременно назначают внутрь амиксин (250 мг 2 раза в день в течение 2 суток, затем по 125 мг через день — 1 неделю; далее по 125 мг, 1 раз в неделю — 2 месяца) или внутримышечные инъекции | иммуномакса (200 ЕД однократно в сутки на 1, 2, 3 и 8,9, 10 дни лечения).

Многочисленные исследования показывают значительное повышение эффективности деструктивных методов лечения при присоединении инъекций Панавира, обладающего противовирусными и ин-терфероногенными свойствами. Так, авторами через 6 недель после комплексного лечения ВПЧ-поражений шейки матки разной степени тяжести, включающего лазерную вапоризацию и внутривенное введение Панавира 0,004% раствора 5 мл (№ 5) была достигнута излеченность у 80—99% больных (Ю. К. Скрипкин и соавт., 2004).

Одним из перспективных методов деструктивной терапии является плазменная коагуляция. Используемая плазма с температурой 2000—2500 °С позволяет в бесконтактном режиме практически мгновенно достичь деструкции (сжигания) новообразований. Эффективность метода достигает 90—95% (О. А. Биткина и соавт., 2004) Примером плазменного аппарата является модификация ЭХВЧ МТУСИ.

Таблица. Лекарственные препараты и методы терапии локального воздействия на ПВЧ

Препараты (методы)	Схема применения
Цитотоксические препараты
Подофиллотоксин 0,5% раствор 3,5 мл во флаконе	Аппликация 2 раза в сутки в течение 3-х дней. Через 4 дня перерыва проводят повторные циклы. Количество циклов до 4—5. Площадь обработки до 10 см2 или используется не более 0,5 мл препарата в день.
5-фторурациловый крем 5%	Аппликация 1 раз в сутки на ночь под марлевую салфетку с фиксацией в течение 7 дней, или 1 раз в неделю в течение 10 недель
Химические методы деструкции
Солкодерм 0,2 мл в ампулах (5 шт. в упаковке)	Аппликация стеклянным капилляром однократно. При неудовлетворительной мумификации возможна повторная аппликация через 2—4 дня. Площадь обработки до 4—5 см2 или 4—5 элементов, используется не более 0,2 мл препарата
Ферезол раствор 10,0 мл во флаконе	Аппликация 1 раз в неделю, процедура проводится в течение 10 мин и более, повторно раствор используют по мере высыхания. Площадь обработки не более 20 см2. Количество процедур ДО 2—5.
Трихлоруксусная кислота 80—90% раствор	Аппликация 1 раз в неделю. Количество процедур до 6, при отсутствии терапевтического эффекта применяются другие методы деструкции
Физические методы деструкции
Жидкий азот	Криодеструкция достигается однократной аппликацией криозондом (криоспреем) в течение 10—120 сек. При необходимости повторная процедура проводится через 1—2 недели. Площадь обработки до 5 см2 или 4—5 элементов
Снег угольной кислоты	Криодеструкция достигается однократной аппликацией снега углекислоты, спрессованного термокаутерами различных диаметров (0,2—1,0—2,0 см и более) в течение 10—30 сек. При необходимости повторная процедура через 1—2 недели. Площадь обработки до 5 см2 или 4—5 элементов
Плазменная коагуляция	Сжигание новообразований достигается бесконтактным методом плазмой с температурой 2000—2500 "С. Количество процедур 1—3 под местной анестезией лидокаином (аппарат ЭХВЧ МТУСИ 50 Вт «Косметолог»)
Диатермокоагуляция, электрокаустика	Электрохирургическое иссечение бородавок под местной анестезией лидокаином достигается однократной процедурой. Площадь обработки до 5 см2 или 4—5 элементов
Лазерная коагуляция углекислым лазером или неодимовым лазером	Лазерное иссечение бородавки достигается однократной процедурой
Иммуномодулирующая противовирусная терапия
Амиксин	По 250 мг внутрь 2 раза в день в течение 2 суток, затем по 125 мг через день — 1 неделю и далее по 125 мг 1 раз в неделю 2 месяца. Применяется в сочетании с деструктивной терапией.
Интерферон	0,5—1,0 млн. ЕД в/м через день 1—2 недели, затем 1—2 раза в неделю в течение 2—3 месяцев. Применяется в сочетании с деструктивной терапией
Иммуномакс	По 200 ЕД 1 раз в сутки в/м в 1, 2, 3, 8, 9, 10 сутки лечения, на курс в сочетании с деструктивной терапией
Эпиген-спрей	Орошение поверхности элементов 6 раз в сутки в течение 7 дней. При локализации бородавки во влагалище препарат применять вагинально с помощью специальной насадки 3 раза в сутки 5 дней. Оставшиеся элементы удаляются с помощью физической или химической деструкции, после чего проводится повторный курс обработки эпигеном эпителизирующихся участков.
Панавир-гель Панавир	0,004% р-р 5,0 мл. По 5 мл 0,004% р-ра внутривенно с интервалом 48 часов, две последние инъекции с интервалом 72 часа. Гель наносится 4 раза в течение 10 дней

При ОК лечение проводится всем половым партнерам одновременно. Рекомендуется половой покой в период приема лекарственных препаратов и барьерная контрацепция в течение 6 месяцев после ее окончания. Тактика терапии определяется индивидуально, с учетом:

• исходного состояния иммунитета, что определяется исследованиями иммунного статуса и, в большинстве случаев, диктует необходимость коррекции иммунотропными препаратами (амиксин, интерферон, иммуномакс, гепон и др.);

• наличия сопутствующей соматической патологии;

• наличия смешанной или сочетанной урогенитальной инфекции, что также требует соответствующей антимикробной терапии. Препаратами выбора для санации смешанной (сочетанной) урогенитальной инфекции могут быть 5-нитроимидазолы (орнидазол, ниморазол, тинидазол, метронидазол и др.), антибиотики широкого спектра (макролиды, тетрациклины и фторхинолоны). Удачной альтернативой традиционной терапии при лечении смешанной протозойно-бактериально-вирусной инфекции урогенитального тракта является иммунотерапия вакциной «СолкоТриховак» (1 в/м инъекция в 2 недели — на курс 3 в/м инъекции);

• локализации патологического процесса;

• характера патологического процесса шейки матки (наличие и степень тяжести дисплазии шейки матки или ее отсутствие);

• предшествующей противовирусной терапии.

Лечение беременных и детей ВПЧ-инфекция гениталей обычно обостряется во время беременности, при этом аногенитальные бородавки могут быть распространенными, а выбор способов лечения ограничен. Лечение беременных женщин целесообразно проводить на ранних сроках беременности с применением физических деструктивных методов (криотерапию и С02-лазер). Подофиллин, подофиллинотоксин, 5-фторурациловый крем, колхаминовая мазь, ферезол противопоказаны для лечения беременных и в период лактации. Подход к терапии детей аналогичен лечению беременных.