Папилломавирусная инфекция у беременных

Свердлова Е.С., Кулинич С.И., Гордиенок Л.Ф., ГОУ ДПО Иркутский государственный институт усовершенствования врачей, г. Иркутск

ВПЧ – широко распространенный вирус среди населения репродуктивного возраста – опасен как этиологический фактор рака шейки матки, вульвы и как причина роста кондилом нижнего отдела генитального тракта, не только нарушающих качество жизни пациенток (ухудшение внешнего вида, диспареуния, определенные неудобства при выборе нижнего белья и т.д.), но и способствующих возникновению папилломатоза гортани у детей, родившихся от матерей с кондиломами и инфицированных ВПЧ.

Цель исследования – выбор оптимальной лечебной тактики у беременных с папилломавирусной инфекцией.

Материалы и методы исследования.

В гинекологическом отделении №1 Городского перинатального центра г. Иркутска в 2006г. пролечены 92 беременные женщины с различными вариантами проявлений ВПЧ: от мелких остроконечных кондилом вульвы до гигантских размеров кондилом шейки матки. Диагноз был установлен на основании визуального осмотра и данных кольпоскопии. ВПЧ выявлен методом ПЦР диагностики у 86 (93,5%) женщин. Генотипирование вируса показало, что у 56 (65,1%) беременных выявлены ВПЧ низкого онкогенного риска (6,11 генотип). У них преобладали поражения вульвы и нижней трети влагалища. У 30 (34,9%) беременных обнаружены 16, 18, 35 и др. генотипы высокого онкогенного риска. Основными проявлениями ВПЧ в этих случаях были экзофитные кондиломы шейки матки (24), инвертирующие кондиломы (2), а у 4 женщин диагноз установлен только после морфологического исследования кусочка шейки матки, взятого с участка возвышающегося АБЭ (1), лейкоплакии (1) и грубой мозаики (2). При этом из 92 цитологических мазков цитограмма без особенностей была у 42 (45,7%) беременных, койлоциты визуализированы у 30 (32,6%), дискератоциты – у 8 (8,7%), у 12 (13%) – была цитограмма воспаления. После проведения мониторинга микроорганизмов микст-инфекции имели место у 68 (73,9%) беременных: у 22 (32,3%) – кандидоз, у 8 (11,8%) – ВПГ, у 12 (17,6%) – трихомоноз и уреаплазмоз, у 14 (20,7%) – хламидиоз, уреаплазмоз и трихомоноз, у 12 (17,6%) – трихомоноз и кандидоз. Кроме этого, 4 беременные были ВИЧ-инфицированы, у них отмечено формирование кондилом в более ранние сроки беременности и в большинстве гигантских размеров, сливались между собой, закрывая вход в уретру, прямую кишку, расползались по вульве, промежности (в наблюдениях).

Результаты исследования.

Всем женщинам предлагалось и выполнялось лечение кондиломатоза в соответствии со сроком беременности.

В группе женщин (n=56) с выявленным ВПЧ низкоонкогенным: у 24 (42,9%) беременных остроконечные кондиломы вульвы удалены острым путем (скальпель, ножницы), у 22 (39,2%) – с помощью радиопетли «Vesalius» до образования (-) ткани под местным обезболиванием 2% раствором лидокаина с последующей обработкой раневой поверхности гелем «Панавир» 2 раза в сутки на протяжении 10 дней, 6 (10,7%) беременным проведена химическая коагуляция кондилом раствором «солкодерм», 4 (7,2%) женщины от лечения отказались, мотивируя риском для ребенка. 52 (92,3%) беременные, подвергшиеся лечению, к моменту родоразрешения не имели кондиломатозных разрастаний, рожали самостоятельно, их дети осмотрены на наличие проявлений ВПЧ через 1, 3, 6 месяцев после родов (гортань, гениталии) – признаков инфекции не выявлено. У 4 беременных рост кондилом продолжался: у 2 при сочетании с ВИЧ, у 1 – за счет несоблюдения гигиенических правил и инфицированности партнера и у 1 – за счет недостаточной эффективности лечебных воздействий. Роды у этих женщин были оперативными по комплексированным показаниям, при осмотре и обследовании новорожденных детей через 1, 3, 6 месяцев – ВПЧ не был обнаружен.

В группе женщин с ВПЧ высокого онкогенного риска (n=30) у 10 (33,3%) беременных кондиломы шейки матки были одиночными, удалены острым путем без рецидивирования при беременности, роды проведены per vias naturalis. У 12 (40%) беременных распространенный кондиломатоз сочетался с бактериальной инфекцией, во II триместре им проводилась антибактериальная и местно санирующая терапия с подключением виферона-3 ректально с 28 недельного срока беременности. Эффект лечения был частичным: кондиломы исчезли у 2/3 больных, у остальных остались без изменений, новые не образовались. Все случаи подтверждены фотографиями. Роды у 3 женщин были оперативными (по комплексированным показаниям), у 8 – проведены per vias naturalis. У одной новорожденной девочки через 3 месяца после рождения обнаружены мелкие папилломы в полости рта. У 4 (13,3%) беременных после морфологического исследования выявлена дисплазия эпителия шейки матки средне-тяжелой степени. Все четверо родоразрешены путем операции – кесарево сечение, через 2 месяца после родов у 2 женщин подтверждена дисплазия средней степени, им выполнена радиоволновая эксцизия шейки матки, 2 женщины пока не пролечены. В 4 (13,3%) наблюдениях выявлены инвертирующие кондиломы, беременным проводилась только терапия иммуномодуляторами после 28-недельного срока беременности. Через 2 месяца после родов при осмотре и кольпоскопии – кондилом не обнаружено, остались йоднегативные зоны эпителия экзоцервикса, у них оставались положительные анализы на ВПЧ, обнаружены они и пролечены с помощью лазера. 2 беременные от лечения отказались, наблюдаются с цитологией мазков и КПС.

Выводы.

Таким образом, папилломавирусная инфекция у беременных достаточно частое заболевание, на нашем материале по обращаемости (71%), выявляется при кольпо- и вульвоскопии, подтверждается цитологическим, морфологическим и ДНК - диагностическими методами с определением типа онкогенности, имеет четкие клинические проявления и требует индивидуального подхода к лечению. Выбор лечения зависит от возраста, морфологических критериев, сроков гестации, распространенности процесса и характера течения. Считаем необходимым проведение активного противовирусного лечения, хирургического, определение уровня онкогенности и выбора метода родоразрешения для предотвращения инфицирования детей. Элиминация ВПЧ возможна при активной тактике, удаление кондилом не приводит к ППБ, предотвращает разрывы мягких тканей, исключает заражение детей и способствует рождению здоровых детей, активного деструктивного и противовирусного лечения, что в большинстве случаев приводит не только к разрушению патологических образований и элиминации вируса, но и способствует рождению здоровых детей.