Горячая линия: 8 800 555-222-9 (Звонок по России бесплатный)

Вирусные поражения гениталий у женщин. Мелехова Н. Ю. Часть II.

Мелехова Н. Ю., г. Смоленск

Папилломавирусная инфекция гениталий сопровождается выраженными дисбиотическими изменениями вагинальной микрофлоры, характеризующимися снижением частоты выделения и количества лакто- и бифидобактерий и избыточным ростом условно-патогенной флоры; отмечается значительная контаминация влагалища грибами рода Кандида.

К внешним инициирующим факторам относятся особенности сексуального поведения, курение, контрацептивный анамнез.

ПВИ связана с сексуальным поведением, риск развития цервикальной интраэпителиальной неоплазии почти в 2 раза выше среди женщин с множеством половых партнеров, рано начавших половую жизнь, тех, чьи половые партнеры промискуитентны.

Имеются данные об ассоциации курения и ВПЧ (ЦИН как ассоциат ВПЧ). Никотин и другие компоненты дыма обнаруживаются в отделяемом цервикального секрета. По мнению ряда авторов, чаще прогресс ВПЧ в ЦИН наблюдается у женщин, не применяющих методы барьерной контрацепции.

Широкое распространение ПВИ в 60-е годы связывают с увеличением оральных контрацептивов по сравнению с барьерной контрацепцией. Имеются сведения о роли гиперэстрогении в развитии рака шейки матки. Однако иммуногистохимические исследования показали, что у пациенток с ЦИН 1, 2 и 3 степени все неопластичесие клетки эпителия лишены рецепторов к эстрогенам, то есть по мере нарастания неопластических процессов в эпителии шейки матки снижается его чувствительность к эстрогенам.

Клинически выраженная папилломавирусная инфекция представлена остроконечными кондиломами вульвы, шейки матки, влагалища. Это бородавчатые возвышения с мягким основанием, не спаянные с окружающей тканью. Как правило, они представлены рыхлой соединительной тканью, с выраженной воспалительной инфильтрацией. Кондилома образована многослойным эпителием с признаками гиперкератоза, акантоза, гиперплазией клеток базального и парабазального слоев. Кроме отдельных кондилом, могут иметь место обширные, сливные образования, которые получили название “кондиломатоз”. При клинически выраженных формах ПВИ наружных половых органов больные редко предъявляют какие-либо жалобы, за исключением обширных разрастаний, которые вызывают дискомфорт (75). Если присоединяется банальная инфекция, больные могут отмечать появление зуда и жжения. Значительно реже ВПЧ-поражение наружных половых органов проявляется в виде плоской кондиломы с явлениями ороговения. Поражение шейки матки и влагалища остроконечными кондиломами практически всегда протекает бессимптомно и является находкой при осмотре врача.

В области наружных половых органов выделяют 4 вида экзофитных кондилом.

1.Микрокондиломы.

2.Гиперпластический (папиломатозный) кондиломатоз

3.Папуллезный

4.Бородавчатый.

Микрокондилома-это начальный этап выраженной формы ПВИ. Эти образования определяются в виде мелких, округлых узелков белесого цвета, в случае дальнейшего прогресса формируются остроконечные кондиломы. Эта форма практически не регрессирует.

Гиперпластический тип-это классическое проявление кондилом, он представляет собой остроконечные эпителиальные разрастания. При проведении вульвоскопии верхушка каждой кондиломы имеет концевую ветвь кровеносного сосуда (26).

Папуллезный тип часто сочетается с гиперпластическим и локализуется в области промежности. Оба типа носят мультифокальный и мультицентрический характер и имеют тенденцию к диссеминации.

Бородавчатый тип подобен вульгарным бородавкам. Бородавчатые поражения характерны для полностью кератинизированного эпителия наружной поверхности больших половых губ, промежности, паховой складки.

В некоторых случаях возможен спонтанный регресс кондилом, особенно во время беременности, проходящий после родов, но в этом случае высок риск инфицирования ребенка при прохождении через родовые пути инфицированной матери. Иногда возможна стабилизация процесса, которая имеет место в 50-70 % случаев.

Интенсивный рост папиллом и прогресс заболевания требуют радикального вмешательства. В случаях, когда остроконечные кондиломы быстро пролиферируют, образуется полузлокачественное образование-опухоль Бушке-Левенштейна, для которой характерен как эндофитный, так и экзофитный рост (50).

Некоторые авторы различают вестибулярный папилломатоз (Роговская С.И., 2002). Ацетобелый эпителий и расширение сосудов представляют ранние и легкие симптомы, а болезненность вестибулярных желез - как более тяжелые проявления.

Иногда хронические кондиломы способны трансформироваться в неопластические процессы вульвы и малигнизироваться, но это наблюдается лишь а 0,3% выявления кондилом вульвы.

Для диагностики всех клинически выраженных форм папилломавирусной инфекции, кроме визуального осмотра, приемлемы и необходимы проведение расширенной кольпоскопии (при патологии шейки матки) и вульвоскопия. Кольпоскопически могут визуализироваться остроконечные кондиломы, в виде отдельных элементов или сливных бляшек, имеющих ярко выраженную сосудистую реакцию и йод-пестрое окрашивание (1,4,11).

При аппликации уксусной кислотой участки вульварной интраэпителиальной неоплазии могут выглядеть как нечетко очерченные пласты уксусно-белого эпителия. Наиболее неблагоприятным признаком является выявление мозаики и пунктации на вульве, которые соответствуют инфицированию ВПЧ высокого онкогенного риска (16/18) и морфологически представлены интраэпителиальной неоплазией вульвы различной степени тяжести. 1991 году L.Meid и М. Grinberg обнаружили поражения с периферической пигментацией папул, которая была ими классифицирована как болезнь Боуэна, установлено, что эти патологические изменения соответствуют вульварной интраэпителиальной неоплазии Ш степени и внутроэпителиальному раку (79).

Для верификации диагноза применяются цитологическое и патоморфологическое исследования. Диагностическим критерием является обнаружение койлоцитарной атипии в мазке - отпечатке с вульвы. Однако цитологическое исследование мазков с вульвы не имеет диагностической ценности ввиду своей низкой информативности (25).

Золотым стандартом диагностики для подтверждения папилломавирусных поражений является патоморфологическое исследование прицельно взятых биоптатов. Классические остроконечные кондиломы характеризуются акантозом, дискератозом, пара- и гиперкератозом, выраженным зернистым слоем многослойного плоского эпителия, в строме наблюдаются явления воспаления, характеризующиеся лейкоцитарной инфильтрацией. В промежуточном и поверхностном слоях эпителия клеточные элементы имеют перинуклеарное просветление, ядра пикнотичные и несколько увеличенные (койлоцитоз), нередко встречается многоядерность, в парабазальном слое - пролиферация эпителия. (фото. 7) Иногда отличить остроконечные кондиломы от ВИН бывает затруднительно; гистологически неоплазия характеризуется патологичесими митозами с атипией и гиперхроматозом ядер. В отличие от неоплазии кондиломы обычно диплоидные, а полиморфизм ядер связан с полиплоидией. Нами для верификации диагноза и оценки онкологического риска широко применяется метод полимеразной цепной реакции с определением ДНК ВПЧ высокого и низкого онкогенного риска. В случае взятия анализа прицельно, непосредственно с поражения, положительный результат был у нас в 42% случаев (2,11,14,25).

До настоящего времени этиотропные средства для лечения ВПЧ-поражений отсутствуют. По мнению Г.Н. Минкиной, терапия кондиломатоза НПО должна включать в себя деструктивное лечение, направленное на удаление тканевого аффекта, с последующим назначением противовирусных средств и иммуномодуляторов. Деструктивное лечение может состоять как в химической коагуляции кондилом (“Солкодерм”), так и в физическом воздействии на очаг поражения. Наиболее современными методами деструкции мы считаем лазерную вапоризацию и радиохирургическую коагуляцию кондилом. В качестве противовирусных препаратов некоторыми авторами рекомендуется назначение препаратов рекомбинантного интерферона, комплекса естественных цитокинов, различных Т-клеточных иммуномодуляторов.

Для комплексной терапии ВПЧ-поражений наружных половых органов в нашей клинике наряду с СО2 - лазерной деструкцией применяется новый противовирусный препарат ПАНАВИР. Сразу после деструктивного лечения мы применяем местно аппликации с гелем ПАНАВИРа 3 раза в сутки сроком на 12-14 дней. При обширных поражениях, носящих пролиферативный характер, рецидивирующем течении мы назначаем пациенткам раствор препарата 0,04% внутривенно струйно по 5,0 мл каждые 24-36 часов, на курс - 5 инъекций.

Хочется отметить, что при данной схеме комплексной терапии нам удалось повысить эффективность терапии с 77 до 89% и значительно снизить количество рецидивов. Местное и системное лечение с применением этого раствора хорошо переносится больными, не вызывает побочных реакций и нежелательных явлений.

Поражение шейки матки вирусом папилломы человека относится в своем большинстве к субклинической и латентной формам ПВИ.

Наиболее важным в патогенезе папилломавирусной инфекции является механизм индукции рака шейки матки.

Геном ВПЧ содержит 8 генов-Е 6,Е 7,Е 5,Е 4,Е 2,Е 1, Л1 и Л 2. Ранние гены вовлечены преимущественно в регуляцию вирусного жизненного цикла, поздние гены кодируют вирусные капсидные протеины. Иммунологически активные капсиды названы вирусоподобными частицами. Главными вирусными преобразовывающими генами являются Е 6 и Е 7, основными точками приложения их являются клеточные гены (р53).

Когда вирус интегрируется в геном клетки хозяина, кольцевая ДНК открывается в области генов Е 1 и Е 2. Последние регулируют и контролируют вирусной транскрипции, к неконтролируемой вирусную транскрипции, этот разрыв приводит к нерегулируемой экспрессии Е 6 и Е 7 генов. Они названы онкогенами. В многих исследованиях доказано, что увеличение экспрессии Е 6 и Е 7 является первичной и критической особенностью злокачественной трансформации. Гены Е 6 и Е 7 задерживают дифференцировку эпителиальных клеток в соответствии с количеством продуцированных протеинов. Онкогенный потенциал Е 6- и Е 7- протеинов ВПЧ-типов высокого онкогенного риска состоит в их способности воздействовать и тормозить активность клеточных опухолевых супрессоров. Поскольку эти супрессоры индуцируют апоптоз (запрограммированная гибель клеток) и контролируют клеточный цикл, их инактивация онкопротеинами является главным канцерогенным результатом в инфицированной клетке. Продолжающаяся экспрессия Е 6 и Е 7 необходима для поддержания пролиферации и антиапоптотического состояния клеток рака шейки матки. Они же могут играть роль в поддержании стабильности вирусной эписомальной ДНК во время инфекции. Установлено, что ВПЧ-инфекция в зависимости от степени риска вируса оказывает разное влияние на экспрессию протеинов. Таким образом, ВПЧ, содействуя потере функции р53, уменьшает гибель раковых клеток и увеличивает выживаемость клетки после повреждения ДНК и развития геномной нестабильности, позволяя аккумулировать генетические изменения, которые могут в дальнейшем приводить к злокачественной прогрессии. Эти онкогенные вирусы могут создать кератиноциты с неограниченным периодом жизни (30).

Изменения в генетическом аппарате опухолей, несомненно, связаны с их генетической запрограммированной клеточной гибелью, обозначенной как апоптоз. В настоящее время считается, что усиление атипии клеток шейки матки связано со снижением активности апоптоза. При изучении процессов апоптоза при ЦИН выявлено, что апоптотические тельца наблюдались в поверхностных слоях эпителия в небольшом количестве в случаях с незначительными отклонениями и в большом количестве в случаях ЦИН. Таким образом, дисрегуляция в слущивании апоптотических клеток и сопротивление апоптозу являются необходимым фактором в патогенезе предрака шейки матки (25,30).

Следовательно, можно сделать определенные заключения о современном понятии ПВИ. Для передачи генитальных форм папилломавирусной инфекции необходимы сексуальные контакты. Инфицирование обычно происходит в самом начале половой жизни женщины, а в 70% - при первом половом контакте. Если это инфицирование вирусами низкого онкогенного риска, то в зависимости от состояния иммунной системы и наличия инициирующих кофакторов она может либо индуцировать кондиломы, либо регрессировать. При инфекции вирусами высокого онкогенного риска, иногда при сочетании их между собой или инфицировании вирусами низкого онкогенного риска в сочетании с вирусами среднего онкогенного риска и в случае отсутствия повреждения иммунной системы, может происходит элиминация вируса. Только у пациенток, инфицированных вирусами высокого онкогенного риска в сочетании с другими ИППП, при наличии выраженного иммунодефицита, ПВИ развивается до предраковых состояний, которые могут прогрессировать в рак, если они не диагностированы и не излечены.

Наибольший интерес исследователей вызывают субклиническая и латентная формы ПВИ, с их локализацией на шейке матки. Учитывая неуклонный рост онкологической патологии и рака шейки матки, значительная роль должна отводиться профилактике и терапии предраковых состояний гениталий.

Для диагностики плоскоклеточных интраэпителиальных поражений и ранних стадий рака шейки матки в 1925 году H. Hinselman предложил использовать кольпоскопию – метод, широко применяемый в настоящее время и известный любому практикующему врачу.

Среди методик кольпоскопии различают:

простую кольпоскопию – осмотр шейки матки при стандартном увеличении без использования медикаментозных средств;

расширенную кольпоскопию, которая проводится с использованием медикаментов, являющихся эпителиальными и сосудистыми тестерами.

Чаще всего используются проба с 3 % раствором уксусной кислоты и 2 % раствором Люголя (проба Шиллера).

3 % раствор уксусной кислоты растворяет цервикальную слизь. За счет кратковременного отека эпителия, набухания клеток происходит изменение цвета цилиндрического эпителия – он бледнеет из-за малой толщины и близости сосудов. Многослойный плоский эпителий (МПЭ) именно ввиду его многослойности практически не изменяет цвета. Атипически измененный МПЭ (с акантотическими выростами, явлениями паракератоза) бледнеет незначительно, но варикозно расширенные концевые отделы атипических сосудов не спазмируются, поэтому они четко видны на пробе с 3% раствором уксусной кислоты.

Проба Шиллера при расширенной кольпоскопии основана на способности зрелых клеток МПЭ накапливать гликоген, который, в свое время, обладает тропностью к йоду. Поэтому при взаимодействии с 2% раствором Люголя многослойный плоский эпителий приобретает темно-коричневую окраску. Такие участки на шейке матки называют йод-позитивными. Цилиндрический эпителий (ЦЭ) за счет своей однослойности и отсутствия в клетках гликогена окрашивается в красновато-желтый цвет (йод-прозрачный). В измененных участках МПЭ, когда слой зрелых поверхностных клеток замещается клетками, не накапливающими гликоген базального и парабазального слоев, окрашивания не происходит, и такие участки остаются йод - негативными.

Нами выявлены кольпоскопические критерии поражения шейки матки вирусом папилломы человека, причем, основываясь на большом клиническом материале, мы попытались повести параллель между кольпоскопической картиной и инфицированием шейки матки тем или иным типом вируса, что, по нашему мнению, является ценным при скрининговой диагностике поражений шейки матки.

Данные нашего исследования представлены в таблице.

Кольпоскопические маркеры папилломавирусной инфекции шейки матки

Кольпоскопическая

картина

6,11 типы

ВПЧ, %

16,18 типы

ВПЧ, %

31,33 типы

ВПЧ, %

УБЭ 12 1 2
Мозаика - 15 6
Пунктация 3 4 10
Эктопия 7 6 10
Лейкоплакия 4 3 2
Сочетание

кольпоскопических

картин

1 3 2

Как видно из таблицы, наиболее часто инфицирование высокоонкогенными типами ВПЧ сочетается с кольпоскопической картиной мозаики, реже - пунктации. Для инфицирования ВПЧ низкого онкогенного типа характерны чаще уксусно - белый эпителий, немые йод - негативные зоны.

Цитологический метод является простым и относительно не дорогим, и долгие годы он применялся для скрининга рака шейки матки. Этот метод - один из самых основных в диагностике предопухолевых, злокачественных процессов женских половых органов. Совпадение данных цитологических и морфологических исследований патологии влагалищной части шейки матки отмечается в 79-94% случаев (по данным Прилепской В. Н. и соавт., 1999 ). Недостатком метода является невозможность оценки глубины и распространенности патологического процесса, возможность диагностики только субклинических и клинических форм ПВИ. Существует возможность появления ложноотрицательных результатов при наличии плоскоклеточных эпителиальных поражений высокой степени тяжести, когда в мазок часто попадают поверхностные клетки МПЭ, а койлоцитоатипия может наблюдаться в его более глубоких слоях.

Долгие годы цитологическая классификация поражений шейки матки основывалась на данных ВОЗ. Среди них выделяются цервикальные интраэпителиальные поражения слабой, средней и высокой степени.

Однако в последние годы является дискутабельным вопрос о применении классификации Бетесда, в которой автор объединяет ЦИН 1 и ЦИН 2 в плоскоклеточные интраэпителиальные поражения легкой степени тяжести, а ЦИН 3 относит к ПИП тяжелой степени. Все вышеназванные классификации приведены нами ниже.

Классификация Папаниколау

Класс 1 – норма.

Класс П - нет значительных клеточных изменений либо плоскоклеточная атипия, вызванная воспалением, инфекцией, радиационным воздействием, койлоцитоз либо атипия неспецифичная.

Класс Ш - слабая дисплазия, дисплазия средней степени, тяжелая дисплазия

Класс IV - Carcinoma in situ.

Класс V - инвазивный рак шейки матки.

Классификация по системе СIN

1.Норма—ПАП I.

2.Отсутствие значительных клеточных изменений, плоскоклеточная атипия, вызванная воспалением, инфекцией, радиационным воздействием, койлоцитоз либо атипия неспецифичная.

3.CIN I-дисплазия легкая.

4.CIN II-дисплазия средней тяжести.

5.CIN III-тяжелая дисплазия.

6.Инвазивный рак шейки матки

Система Bethesda

Норма-негатив-ПАП I.

ASCUS (АПНЗ)-атипия плоскоклеточная неопределенной значимости-ПАП II.

LSIL-папилломавирусное поражение-ПАП II.

HSIL-CIN I,CIN II,CIN III-ПАП III.

Инвазивный рак.


Отзывы о Панавир, вопросы, комментарии врача

Вопросы и ответы

ЗАДАТЬ ВОПРОС СПЕЦИАЛИСТУ


Вы можете задать вопрос в специальном разделе сайта панавир и получить развернутый ответ специалиста

Награды
ЛАУРЕАТ ПРЕМИИ ПРАВИТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 2013
Распоряжение №230-р от 20 февраля 2014г. Правительства Российской Федерации
Новости

Для врачей


Для пациентов


ПОДПИСКА НА НОВОСТИ МЕДИЦИНЫ

Чтобы подписаться на новости медицины введите Ваш адрес электронной почты в поле ниже
Подробнее о подписке