Новые подходы к дифференцированной терапии ВПЧ поражений шейки матки у женщин

Мальцева Л.И., Фаррахова Л.Н., Идиятуллина Э.Р., Россия, г.Казань, Казанская государственная медицинская академия

Риск рака шейки матки, связанный с высокоонкогенными типами ВПЧ, и отсутствие эффективных этиотропных средств для лечения этой инфекции требуют поиска наиболее оптимального выбора препарата или их комбинаций при проведении терапии. В этом ракурсе очень важно определение онкогенного потенциала вируса, т.к. именно это определяет необходимость консервативной или оперативной тактики.

Целью исследования явилась оптимизация лечения женщин с персистирующей ВПЧ инфекцией при хроническом цервиците и дисплазии шейки матки. Выбор терапии формировался исходя из трех условий: оценки риска раковой трансформации эпителия шейки путем определения белка P16ink4a, соотношения метаболитов эстрогена 2ОH/16 OH и сопутствующей микрофлоры в цервикальном канале. При наличии атипии клеток в PAP мазках проводилось гистологическое исследование биоптата шейки.

Были обследованы и пролечены 771 женщина в возрасте 18-52 лет с ВПЧ инфекцией 16, 18, 31, 33, 45 типов и различными поражениями шейки матки: 599 с хроническим цервицитом (из них у 16 в сочетании с дисплазией) и 172 – с дисплазией шейки матки. В целом CIN1 обнаружена у 101, CIN2- у 52, CIN3 – у 45 женщин.

В комплексе обследования использованы методы ПЦР для диагностики ВПЧ и ИППП, бактериологические исследования материала из цервикального канала, жидкостная цитология, определение белка Р16 в эпителии методом иммуноцитохимии и соотношение метаболитов эстрогена 2ОH/16OH методом ИФА.

В результате исследования установлено, что у всех женщин ВПЧ инфекция была ассоциирована с вирусной или бактериальной микрофлорой: хламидиями – у 8%, микоплазмами – у 10%, уреаплазмами – у 23%, трихомонадами – у 5%, грибами Candida- у 16%, вирусами герпеса и ЦМВ – у 9%. Остальные имели различную бактериальную микрофлору в 10^2-106КОЕ. Белок P16ink4a был обнаружен у 65 женщин и только у больных с дисплазией. Известно, что белок P16 появляется в процессе метилирования генов-супрессоров и отражает генетическую нестабильность, что предшествует раковой трансформации. Характерной особенностью женщин с персистирующей ВПЧ оказался резко сниженный показатель соотношения метаболитов эстрогена 2ОH/16альфаOH (0,8±0,07, у здоровых–2,8±0,1). Известно, что 16- ОН стимулирует продукцию онкогенного белка Е7 и блокирует действие экзо- и эндогенных интерферонов.

Исходя из результатов, протокол лечения включал различные подходы: всем больных с P16 позитивным ответом проводилась электроэксцизия шейки матки независимо от степени дисплазии. При негативном ответе Р16 и отсутствии атипической кольпоскопической картины для лечения цервицита и нетяжелой дисплазии использовали общепринятые средства (антисептики, коррекция биоценоза влагалища, лечение кольпита, сопутствующей инфекции, антивирусные препараты). При CIN I-II и отрицательном ответе Р16 назначались препараты, нормализующие обмен эстрогенов (индинол, эпигалат или промисан) в течение 6 месяцев в сочетании с антисептиками и коррекцией биоценоза влагалища. Противовирусные препараты (Панавир, интерфероны) повторными курсами применяли не ранее, чем через 3-4 месяца лечения индинолом. У женщин с CIN3 и негативной реакцией Р16 для лечения использовали электроэксцизию шейки матки, так же как и при положительном Р16. После электроэксцизии и гистологического исследования СIN3 (Ca in situ) была обнаружены у 56 Р16-позитивных женщин с полным выздоровлением после лечения. Добиться элиминации вируса удалось у подавляющего большинства больных с цервицитом с хорошими клиническими исходами.

Таким образом, использованный дифференцированный подход к лечению женщин с ВПЧ поражением шейки матки является патогенетически обоснованным и клинически оправданным.