Горячая линия: 8 800 555-222-9 (Звонок по России бесплатный)
Горячая линия: 8 800 555-222-9 (Звонок по России бесплатный)
Ю.В. Редькин, О.Г. Батурова, Областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями, Омск, ООО «Атлант» Клиника доктора Яковлева, Омск.
Среди инфекций, передаваемых половым путём, особое значение имеет папилломавирусная инфекция гениталий, возбудителем которой является вирус папилломы человека [1,2, 15].
Во-первых, ПВИ является наиболее часто встречающейся вирусной инфекцией, передающейся половым путём. Число инфицированных людей за последнее десятилетие увеличилось более чем в 10 раз. Данные о частоте ПВИ гениталий, среди заболеваний, передающихся половым путём в России, недостаточно полны и основаны на статистике отдельных медицинских учреждений или врачей, занимающихся этой проблемой.
Во-вторых, ПВИ чрезвычайно сложна для диагностики и терапии, так как требует длительного и многостороннего обследования с последующим дорогостоящим лечением половых партнёров. Особенно сложна для диагностики латентная форма ПВИ, при которой морфологических изменений в тканях, как правило, не выявляют. Сегодня известно, что более чем у 15% практически здоровых женщин обнаруживается ВПЧ в шейке матки, хотя клиническая симптоматика заболевания отсутствовала.
И, в-третьих, ПВЧ рассматривается сегодня как этиологический фактор плоскоклеточного рака шейки матки. [3,5,10].
Кроме того, отмечено, что ВПЧ может передаваться от матери к плоду, вызывая папилломатоз гортани у ребёнка. Вирус способен поражать клетки трофобласта, приводя к спонтанным абортам. ПВИ так широко распространена, и последствия её настолько серьёзны, что, учитывая затраты на проведение диагностики и лечение всех видов патологии, в США её считают самой «дорогостоящей» инфекцией после СПИДа. Поэтому ПВИ является зоной интересов многих научных дисциплин и специалистов. Большой вклад в изучение данной проблемы вносят вирусологи, иммунологи, дерматологи, онкологи, педиатры, эпидемиологи, патоморфологи [3,4,5,7,13,14].
В практическом акушерстве и гинекологии ВПЧ - ассоциированные заболевания гениталий остаются одной из важнейших проблем. Широкий полиморфизм клинических проявлений, частое бессимптомное и субклиническое течение инфекции, недоступность и сложность, а также высокая цена диагностических лабораторных исследований, нерешенность многих вопросов по тактике ведения пациентов с различными формами инфекции создают для практического врача массу трудностей. Отсутствие единых протоколов ведения больных такой категории, диагностических возможностей выявления и типирования генотипов вируса также снижают степень эффективности борьбы с данной инфекцией. Одной из причин низкой эффективности работы в этом плане является и недостаточный уровень знания у многих врачей основ клинической вирусологии, иммунологии и фармакологии. Сформировавшаяся в последние годы тенденция к необоснованному и порой агрессивному лечению женщин, инфицированных ВПЧ, нередко приводит к отдалённым осложнениям, что заставляет сегодня ещё раз проанализировать знания и накопленный в мире опыт по данной проблеме. [11,12]. Важным аспектом практической деятельности остается вопрос создания, апробации и внедрения в широкую лечебную практику новых эффективных и безопасных антивирусных и иммуноактивных средств.
В настоящее время не существует единого стандарта этиотропной терапии и практически отсутствует системное лечение пациентов с ПВИ (4,7,16). Установлено, что терапия больных с манифестными формами ПВИ должна быть комплексной и включать использование различных методов деструкции образований. Это, прежде всего, применение различных цитотоксических препаратов (подофиллин, подофиллотоксин, 5–фторурацил), физическая (криодеструкция, лазеротерапия, диатермокоагуляция, электрохирургическое иссечение) или химическая (солкодерм, трихлоруксусная кислота и другие препараты) деструкция (11,13,15).
Вторым компонентом указанной терапии является назначение иммунотропных средств (интерфероны и их индукторы, экзогенные иммуномодуляторы естественного происхождения) [6,8, 9,10]. Клеточный иммунитет играет основную роль, как в персистенции, так и в спонтанном регрессе поражений, который может наступить через 6-8 месяцев (13). Поэтому, наряду с местным лечением и удалением очагов поражения необходимы длительные и адекватные курсы антивирусной и иммуномодулирующей терапии. Лечение кондилом должно быть направлено на полное исчезновение высыпаний или, по крайней мере, рассчитано на длительную ремиссию. Следует, однако, заметить, что ни при одном из используемых методов терапии ПВИ не происходит полного разрушения кондилом и элиминации вируса из организма, частота рецидивов составляет не менее 20-30 %. [7,13,15,16]. Поскольку полного излечения от ПВИ в настоящее время, по мнению отдельных авторов, достичь невозможно, то целью терапии является удаление экзофитных кондилом, а не элиминация вируса (8,15). С другой стороны, некоторые исследователи утверждают, что добиваться элиминации вируса из ткани совершенно не обязательно (4). Вместе с тем, другие авторы, используя комплексный подход, в большинстве случаев (92%) через 3 месяца после начала терапии, добиваются элиминации вируса (6).
В предотвращении индуцированных 6, 11, 16, 18 типами ВПЧ раковых заболеваний половых органов, предраковых эпителиальных дисплазий и генитальных кондилом особые надежды связывают в последнее время с появлением вакцин нового поколения, широкое клиническое применение которых начато совсем недавно. Вместе с тем, появление на отечественном лекарственном рынке новых противовирусных средств, обладающих широким спектром антивирусной и иммуномодулирующей активности, дает как специалистам, так и пациентам определенные надежды и требует широкого их внедрения. Известно, что процесс ВПЧ-зависимой малигнизации эпителиальных клеток связан с интеграцией вирусной ДНК в геном таких инфицированных клеток. При этом происходит нарушение структуры гена Е2 вирусной ДНК с последующей активацией синтеза онкобелков Е6 и Е7. На сегодняшний день химическое соединение индол-3-карбинол (Индинол). Индинол существенно снижает иммуносупрессивные функции ВПЧ и создает благоприятный фон для лечения ВПЧ-инфекции иммунокорригирующими препаратами (10).
Таким образом, поиск и внедрение в клинику новых противовирусных препаратов является актуальным и перспективным направлением в создании эффективных методологических подходов в борьбе с заболеваниями, вызванных ВПЧ. Появление на отечественном лекарственном рынке новых противовирусных средств, обладающих широким спектром антивирусной и иммуномодулирующей активности, дает определенные надежды и требует широкого их внедрения в клиническую практику. Одним из таких средств, эффективных в лечении пациентов с ПВИ, является новый российский препарат Панавир. Уже имеются определенные наработки в доказательстве эффективности Панавира при лечении пациентов с ПВИ.
Целью данной работы было установление эффективности комбинации препаратов Панавир и Индинол в открытом контролируемом проспективном исследовании при лечении женщин с различными клиническими формами ПВИ.
Материалы и методы
Под нашим наблюдением находилось 20 пациенток репродуктивного возраста (16–45 лет) с клинической (экзофитные кондиломы: типичные остроконечные, папиллярные, папуловидные и др.) и субклинической формой папилломавирусной инфекции. Субклинические формы ПВИ проявлялись невидимыми невооружённым глазом, бессимптомными, выявляемыми только при кольпоскопии и/или цитологическом или гистологическом исследовании плоскими кондиломами типичной структуры с множеством койлоцитов. Выявлялись также малые формы (различные изменения многослойного плоского и метапластического эпителия с единичными койлоцитами), инвертированные кондиломы с локализацией в криптах; кондиломатозный цервицит и вагинит. У 18 пациенток (90 %) отмечались жалобы на зуд, жжение в области наружных половых органов, бели и дизурические явления, связанные с нарушением микробиоценоза влагалища, резким дефицитом лактобацилл и избытком условно патогенной микрофлоры.
В целом, период наблюдения за больными составил 24 недели.
В работе были использованы следующие методы: 1. Общеклиническое исследование. 2. Бактериоскопическое исследование. 3. Обследование на инфекции, передаваемые половым путём (ПЦР-диагностика хламидиоза, микоплазмоза, уреаплазмоза, герпетической инфекции, гонореи, сифилиса). 4. Выявление ДНК вируса папилломы человека (метод ПЦР). 5. Обзорная и расширенная кольпоскопия. 6. Цитологическое исследование (по Папаниколау). 7. Морфологическое исследование биоптатов (окраска гематоксилином и эозином). 8. Исследование иммунного статуса (включая CD3, CD4, CD8, CD16, CD20, CD25, CD95, CD4/CD8, показатели фагоцитоза – фагоцитарное число, индекс завершенности фагоцитоза, НСТ-тест, определение циркулирующих иммунных комсплексов по Хашковой и Дижону, сывороточных иммуноглобулинов IgG, IgM, IgA, γ-интерферона спонтанного и стимулированного в культуре клеток).
Всем пациенткам проводилась комплексная терапия, включающая сочетание локальной деструкции кондилом и изменённого эпителия с назначением противовирусных и иммуномодулирующих средств. В данном исследовании определённый интерес вызвало использование противовирусного препарата Панавир. Характерными особенностями спектра противовирусной активности Панавира является ингибирование синтеза вирусных белков и повышение жизнеспособности клеток в присутствии вирусов в культуре клеток, снижение титров вирусов в культуре клеток. [6,7,12]. Предварительные данные о положительном терапевтическом эффекте Панавира в отношении ПВИ, явились основанием для проведения исследований клинической эффективности, переносимости, безопасности при лечении пациенток с клиническими (рецидивирующие аногенитальные бородавки) и субклиническими формами ПВИ.
Итак, всем пациентам с 1-го дня исследования назначалась терапия с применением противовирусного препарата Панавир, который использовали по схеме: 0,004% раствор , 5 мл в/в, струйно с интервалом 48 часов, 3 инъекции, затем последующие 2 инъекции с интервалом 72 часа. Параллельно, начиная с 1-го дня исследования, всем пациенткам назначался препарат Индинол, являющийся регулятором патологических пролиферативных процессов и этиотропным средством для лечения заболеваний, ассоциированных с ПВИ (10,13). Препарат Индинол назначался по 1 капсуле 3 раза в сутки (300мг) в течение 3-х месяцев (лечебный курс). Далее препарат использовался по 100 мг/сутки, однократно еще 3 месяца. Удаление кондилом с ограниченными и распространёнными формами экзофитных кондилом кожи и слизистой оболочки влагалища и шейки матки проводилось после окончания терапии Панавиром. Среди методов локального лечения, направленного на удаление кондилом и изменённого эпителия использовались криодеструкция или удаление с помощью аппарата радиоволновой хирургии «Сургитрон» (ЕХВА – 350 М / 120 Б «НАДIЯ – 2»), а также использовали накожное и интравагинальное облучение низкоинтенсивным красным лазером («ЛАСТ – 2»). После деструктивных методов лечения применялся Панавир гель для наружного использования (0,002%) в виде аппликаций на зоны деструкции, а также в виде вагинальных орошений с последующей постановкой тампона на 3 часа 1 раз в сутки в течение 2-3-х недель. Кроме того, использовалось и самостоятельное нанесение препарата пациенткой на кожный покров наружных половых органов после предварительной деструкции кондилом (2-3 недели).
В дальнейшем, после лечения, проводилась важная составляющая тактики ведения женщин с ПВИ – коррекция микробиоценоза влагалища с помощью про- и эубиотиков. Лечение сопутствующих бактериальных инфекций проводилось до назначения препарата Панавир в соответствии с существующими стандартами.
Все пациентки дали добровольное информированное согласие на участие в исследовании.
При статистической обработке полученных данных использовались параметрические и непараметрические приемы (критерий Стьюдента, критерий Вилкоксона, Краскелла-Уоллеса, Манна-Уитни).
Результаты и обсуждение
При расспросе и сборе анамнестических сведений практически у всех пациенток выявлялись признаки вторичного иммунодефицита. У 8 женщин (40%) отмечалась эпизодически субфебрильная температура тела, у 14 женщин (70%) отметили частые простудные заболевания (более 4-х раз в год), выраженный вегетоастенический синдром. У 9 женщин (45%) имелись рецидивы лабиального герпеса. В половине семей половой партнер также страдал рецидивами герпетической инфекции, у 2-х мужчин выделение из уретры вируса простого герпеса было бессимптомным. Практически все женщины (18 человек) имели осложненный акушерский анамнез и обследовались также в связи с этим. При исследовании мазков периферической крови выявлялся относительный (у 45% женщин) и абсолютный лимфоцитоз (15%). Имелась общая тенденция к лейкопении и сдвиг формулы вправо. Изменения показателей периферической крови в целом соответствовали течению персистирующей вирусной инфекции.
При исследовании иммунного статуса обнаруживались типичные признаки хронического инфекционного синдрома с наличием клеточного иммунодефицита (снижение CD3, CD4-лимфоцитов, количественный дисбаланс иммунорегуляторных клеток, низкие показатели фагоцитоза, накопление патогенных ЦИК). У 8 женщин (40%) наблюдали повышение уровня сывороточного IgM. Обнаруженные изменения иммунного статуса соответствуют наличию вирусиндуцированной иммуносупрессии, являющейся результатом длительной активности вируса.
В исследуемой группе женщин в результате проведённого ПЦР типирования установлено, что высокоонкогенные типы ВПЧ (16,18) обнаружены у 3-х (15%) пациенток, также у 3-х женщин выявлялись низкоонкогеные типы (6,11). У 11 женщин (55%) обнаруживались вирусы среднего онкогенного риска (31,33,35,52). Следует подчеркнуть, что еще у 3-х пациенток (15%), регистрировалось сочетание различных типов ВПЧ. Обследование пациенток до начала исследования показало высокую инфицированность урогенитального тракта этих женщин различными патогенами.
Сочетанность ПВИ с инфекциями, передаваемыми половым путём (хламидии, уреа- и микоплазмы, ВПГ, ЦМВ), наблюдали у 15 женщин (75 % ), принявших участие в данном исследовании. ПВИ сочеталась не только с одной урогенитальной инфекцией, нередко отмечалось две и более сочетанных инфекции. У 6 женщин (30 %) с ПВИ гениталий обнаружена уреаплазменная инфекция, у 5 из 20 пациенток (25 %) были выявлены хламидии, а у 2 (10 %) - T. vaginalis. Вирус простого герпеса в эпителиальных клетках шейки матки выявлен также у 2-х из 20 пациенток с ВПЧ (10 %).
Практически у всех обследованных пациенток с ПВИ имелись те или иные нарушения вагинальной микрофлоры, проявляющиеся в снижении числа лактобактерий, наличии избыточного количества условно-патогенных микроорганизмов, наличии воспалительной реакции, проявляющейся в повышенном количестве лейкоцитов. Превалировала 4 степень чистоты влагалищного содержимого. При обследовании женщин выявлены следующие дисбиотические и воспалительные состояния нижнего отдела полового тракта: вагинит у 9 (45 %), бактериально-кандидозный вульвовагинит у 5 (25 %), острый трихомонадный вагинит у 2 пациенток (10 %), бактериальный вагиноз у 4 (20 %) пациенток.
Перед тем, как проводить лечение по поводу ВПЧ, все обследованные пациентки получили лечение по поводу инфекций, передаваемых половым путём с учётом выделенных возбудителей. При подборе антибактериального препарата в лечении хламидийной, уреа-, микоплазменной инфекций, а так же при наличии микст-инфекций важным моментом являлся тщательный сбор анамнеза (учёт ранее применяемых препаратов, продолжительность курса, дозировка, выраженность терапевтического эффекта). В нашем исследовании, с учётом анамнестических данных и клинической картины для лечения хламидийной, уреаплазменной и микоплазменной инфекций использовался препарат группы макролидов вильпрафен. При неосложнённом хламидиозе нижних отделов мочеполовой системы и уреамикоплазмозе вильпрафен принимался в дозе 500 мг 2 раза в сутки, 10 дней. При хламидиозе верхних отделов мочеполовой системы, осложнённых формах уреамикоплазмоза, при сочетании хламидийной и уреамикоплазменной инфекций препарат назначался в дозе по 500 мг 2 раза в день, 14 дней. Для лечения бактериального вагиноза в сочетании с вагинитами использовались вагинальные таблетки «Тержинан» в дозе по 1 таблетке на ночь, 10 дней.
В случае обнаружения T. Vaginalis, при неосложнённом трихомониазе, перорально назначался препарат имидазольного ряда – орнидазол по 500 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней, при осложнённом трихомониазе препарат применялся по 500 мг 2 раза в день, 10 дней. В качестве местной терапии, и в том и другом случае, использовался препарат «Тержинан» (вагинально, на ночь, 10 дней). Для лечения урогенитального кандидоза назначался препарат «Низорал» по 2 таблетки (400 мг.) 1 раз в день, 5 дней с местным использованием вагинальных таблеток «Тержинан» по вышеизложенной схеме.
После лечения инфекций, передаваемым половым путём и дисбиотических процессов влагалища всем пациенткам проводилось восстановление микробиоценоза влагалища препаратом бифидумбактерин интравагинально, 1 раз в сутки (на ночь), в течение 10 дней под контролем восстановления чистоты влагалищного секрета. Эффективность проводимой терапии оценивали спустя 3-4 недели. Контроль излеченности кандидозного и трихомонадного вульвовагинита, а также бактериального вагиноза проводился через 7 дней после окончания комплексной терапии.
В результате проведенной терапии уже через 10-14 дней у большинства женщин нормализовалась температура тела, уменьшились проявления астении, регистрировались позитивные сдвиги в иммунограмме (через 2-3 месяца после начала терапии). Позитивные сдвиги проявлялись через нормализацию значений показателей фагоцитоза и клеточного-гуморального иммунитета (CD4, показателей бластной трансформации лимфоцитов при стимуляции их in vitro фитогемагглютинином, соотношения иммунорегуляторных клеток CD4/CD8, тенденцией к нормализации ЦИК и уровня IgM).
Для лечения пациенток с ПВИ проводилась комплексная терапия, включающая сочетание локальной деструкции кондилом и изменённого эпителия с назначением противовирусных (Панавир+Индинол) и иммуномодулирующих (тимические факторы) средств. Критериями излеченности считали исчезновение признаков инфекции: отсутствие кондилом, атипического эпителия, элиминацию вируса папилломы человека.
У всех пациенток с клиническими формами ПВИ после проведённого курса комбинированной терапии наблюдали регресс высыпаний на коже наружных половых органов и слизистых оболочках генитального тракта. Все женщины отмечали исчезновение жалоб на зуд, жжение в области гениталий, наличия выделений из половых путей (белей). При лечении распространённых форм инфекции эпителизация покровов после удаления образований наступала на 7-10 сутки (в зависимости от размеров дефекта). Эффективность лечения ПВИ на стенках влагалища и шейки матки составила 100 %.
Отсутствие признаков атипического эпителия при субклинической форме ПВИ по данным кольпоскопии (ацетобелый эпителий, «мозаика» и «пунктуация», атипическая зона трансформации), а также отсутствие койлоцитоза и дискератоза при морфологическом исследовании наблюдалось у 16 больных (80 %) через 3 месяца от начала терапии и у 18 пациенток (90 %) при повторном исследовании через 6 месяцев.
Прекращение выделения ВПЧ со слизистой цервикального канала и стенок влагалища (ПЦР ДНК «-») отмечено у 15 из 20 пациенток (75 %) через 3 месяца от начала проведения терапии Панавир+Индинол, при повторном исследовании через 6 месяцев (Индинол в профилактическом режиме) у 18 из 20 пациенток (90 %). При этом ни у одной пациентки не было выявлено аллергических реакций на препарат и только у 1-й пациентки (5 %) отмечались незначительная слабость и головокружение на введение первых 2-х доз препарата.
Выводы
Таким образом, проведённое клиническое исследование свидетельствует о высокой эффективности Панавира в комбинации с Индинолом при лечении женщин с урогенитальной ПВИ. Такая комбинация препаратов высокоэффективна, обеспечивает быстрое прекращение вирусовыделения со слизистых оболочек мочеполовых органов пациенток, приводит к снижению количества местных деструктивных воздействий и также устранению этиологического фактора цервикальных интраэпителиальных неоплазий. Применение комбинации Панавир+Индинол является патогенетически обоснованным и безопасным вариантом фармакотерапии больных с ПВИ с достаточно высоким уровнем комплаентности.
Литература:
ЗАДАТЬ ВОПРОС СПЕЦИАЛИСТУ
Вы можете задать вопрос в специальном разделе сайта панавир и получить развернутый ответ специалиста
Смотреть вопросы и ответы
Для врачей
Для пациентов
ПОДПИСКА НА НОВОСТИ МЕДИЦИНЫ
