Горячая линия: 8 800 555-222-9 (Звонок по России бесплатный)
Горячая линия: 8 800 555-222-9 (Звонок по России бесплатный)
Халдин А.А., Комратова О.Н., Гетия Т.Б. Кафедра кожных и венерических болезней лечебного факультета (зав. – проф. Иванов О.Л.) ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова Росздрава
Резюме: В статье приведены обобщенные данные трехлетнего исследования клинико-иммунологической эффективности вторичной профилактики рецидивов простого герпеса интерфероногеном – панавир. Работа состояла из двух этапов, целью которых являлось определение показаний к назначению панавира и обоснование схем индивидуального применения по длительности терапии и кратности повторных курсов. Под наблюдением находилось 96 пациентов страдающих частыми обострениями инфекции. Всем больным проводилось иммунологическое тестирование перед началом лечения и после его окончания. Параметры иммунограм включали оценку цитокинового статуса (ИЛ- 4 и 6), а также состояние системы интерферона. В результате двух этапного изучения препарата, были определены клинико-иммунологические критерии его назначения, а также разработаны схемы индивидуального назначения панавира в зависимости от тяжести течения герпес-вирусного процесса.
Несмотря на достаточно широкий круг актуальных вопросов связанных с проблемой простого герпеса (ПГ), пожалуй, одним из ключевых, следует признать вопрос подходов к вторичной профилактике рецидивов инфекции. Более того, про градиентный рост заболеваемости ПГ, особенно генитальной локализации, все чаще ставит перед врачом задачу не столько лечения заболевания, т.е. купирования обострения, сколько выбора подхода к предотвращению последующих клинических манифестаций вируса простого герпеса (ВПГ). Это обусловлено рядом ключевых моментов.
Во-первых - большой частотой рецидивов ПГ, так как обычно высыпания в области гениталий ассоциированы с ВПГ - 2 типа, более вирулентного, чем ВПГ - 1 типа ( 3, 10). Во-вторых – вокруг генитального ПГ (ГПГ) сложилось столько мифов и легенд, что это ни могло не привести к формированию у пациентов фобий связанных с этим диагнозом. Это, в свою очередь, нередко становится причиной возникновения разного рода психосоматических нарушений ( 11 ). И, в третьих – несовершенство современных подходов, как к иммунологическому обследованию больных, так и методологии назначения иммунной терапии, которая сегодня очень часто рекомендуется чисто имперически ( 6, 7, 9 ). Такой подход является крайне опасным и может привести к непрогнозируемым последствиям.
Более того, он вызывает заслуженную критику, как среди зарубежных специалистов, так и ряда отечественных клинических иммунологов ( 9 ). Мы много и часто останавливались ранее на этом вопросе. Однако, большинство врачей по-прежнему необоснованно назначают иммуннокоррегирующую терапию получая нередко вместо клинического эффекта нарастание тяжести течения герпес-вирусного процесса. Избежать этого можно соблюдая достаточно простые рекомендации, предложенные нами еще в 2000 году ( 7 ). Коротко клинико-иммунологические критерии, позволяющие говорить о целесообразности вторичной иммунной профилактики ПГ, можно сформулировать следующим образом : 1) частота рецидивов не менее 4 - 6 раз в год (независимо от локализации высыпаний); 2) подтверждение при иммунном тестировании Т-клеточного типа иммунопатогенеза заболевания (вторичный иммунодефицит с преобладанием индуцированной способности к продукции интерлейкина-6 над интерлейкином-4). Подобный подход прошел проверку временем, и на сегодняшний день, полностью себя оправдывает ( 1 ).
Вместе с тем, внутри самой проблемы иммунной профилактики ПГ, есть также нерешенные вопросы. Наряду с определением вектора иммунокоррекции (интерфероноген или герпетическая вакцина), врач сегодня нередко находится в затруднении, выбирая лекарственное средство. В настоящее время, отечественный фармацевтический рынок предлагает около 20 иммуномодуляторов и интерфероногенов для профилактики рецидивов ПГ ( 4 ). Если оценить имеющиеся данные по их клинической эффективности, то создается иллюзия, что все они примерно одинаковы и сравнимы между собой. Однако это далеко не так. Более того, предлагаемые профилактические схемы, нося стандартный характер, не предусматривают индивидуальных подходов назначения, в отличие от профилактики герпетической вакциной ( 2, 5).
Недостатком стандартизации, в этом случае, является недооценка относительной кратковременности действия иммунных средств, а также индивидуальный характер и выраженность вторичного иммунодефицита, коррекция которого не может проводиться одинаково, а требует своих подходов. В качестве примера, возможного решения данной задачи, мы можем привести результаты собственных исследований клинико-иммунологической эффективности вторичной профилактики рецидивов ПГ препарата «Панавир» (растительный биологически активный полисахарид из класса гексозных гликозидов).
Дизайн и результаты исследования: Работа состояла из двух этапов. На первом, результаты которого частично были опубликованы ранее ( 8 ), препарат «Панавир» был применен у 50 пациентов страдающих ПГ. Его основными целями были: 1) определить клинико-иммунологические критерии его назначения для вторичной профилактике заболевания; 2) оценить протективную эффективность стандартной методики применения при различной степени выраженности иммунодефицитного состояния и частоте обострений герпес-вирусного процесса. Под наблюдением находились 29 женщин и 21 мужчина в возрасте от 18 до 56 лет с лабиальной и генитальной локализацией высыпаний, с периодичностью клинических манифестаций не менее 6 раз в год. Препарат назначался по стандартной методике: внутривенно струйно по 5 мл 0,004% раствора трехкратно с интервалом в 48 часов. Профилактическое лечение начиналось не ранее чем через две недели после полного регресса предыдущего рецидива.
Для определения клинико-иммунологических критериев назначения «Панавира», по разработанной ранее методике ( 7 ), всем больным, в период ремиссии, проводилось иммунное тестирование, включавшее оценку фагоцитарной активности нейтрофилов (ФАН), индекса CD-4+/CD-8+, также уровня индуцированной продукции ИЛ-4 и ИЛ-6. На ряду, с оценкой терапевтической эффективности, при наблюдении пациентов в течение одного года после окончания терапии, по завершению курсового лечения и через 3 и 6 месяцев спустя его окончания, исследовались параметры интерферонового статуса (титры эндогенного интенрферона альфа (ИФ- a гамма (ИФ - g))
Анализ, полученных на первом этапе работы, результатов показал, что имеется достоверная корреляция профилактической эффективности препарата «Панавир» с клинико-анамнестическими данными, типом иммунопатогенеза ПГ, степенью нормализации интерферонового статуса (ИФС) и ее длительности.
Так, у 34 пациентов с Т-клеточным типом иммунопатогенеза ПГ (превалирование индукции ИЛ-6), во всех случаях, была выраженная положительная динамика течения вирусного процесса, разной степени выраженности. В частности, за весь период наблюдения рецидивы отсутствовали у 12 человек (клиническое излечение), в 15 случаях частота обострений сократилась в 3 – 4 раза (значительное улучшение), у 7 больных количество манифестаций уменьшилось вдвое (улучшение).
Сопоставление данных динамического наблюдения, с предшествующим лечению анамнезом больных, и результатами лабораторного контроля ИФС, показало следующее: 1) наилучший клинический эффект наблюдался у пациентов с частотой рецидивов 6 раз в год, что на ряду с отсутствием обострений, подтверждалось практически полным восстановлением дефицита продукции ИФ (в первую очередь - g), а главное сохранением их нормальных титров, на протяжении периода иммунологического мониторинга; 2) при достижении значительного улучшения и улучшения имелась тенденция к затуханию восстановленных механизмов иммунного реагирования, что отражалось в постепенном снижении уровня выработки эндогенных ИФ и, обычно, было у больных с более частыми эпизодами обострений ( 8 и более в год) ; 3) чем быстрее нарушалась способность лимфоцитов к поддержанию достаточного титра ИФ-g в сыворотке крови, тем раньше наблюдалось возобновление обострений ПГ, при этом негативная динамика быстрее развивалась у больных с более выраженным вторичным иммунодефицитом до лечения и соответственно с более тяжелым клиническим течением герпес-вирусного процесса.
В случаях же гуморального (10 пациентов) и недифференцированного (6 больных) типов иммунопатогенеза ПГ профилактический эффект при применении «Панавира» отсутствовал ( 8 ).
Также было отмечено, что наилучший профилактический эффект наблюдался у пациентов молодого и среднего возраста. В нашем случае от 18 до 45 лет.
Таким образом, первый этапа работы позволил определить три основных клинико-лабораторных критерия для назначения «Панавира» в качестве вторичной профилактики рецидивов ПГ: 1) частота рецидивов не менее 5 - 6 раз в год; 2) молодой или средний возраст пациентов 3) Т-клеточный тип иммунопатогенеза ПГ.
Однако, при клинико-лабораторном наблюдении больных, стал очевидным тот факт, что стандартная методика назначения препарата, не всегда дает высокие клинические результаты. Это, в свою очередь, и потребовало дальнейшего изучения его действия, с целью подбора индивидуальных схем вторичной профилактики ПГ.
В соответствии с поставленной целью, нами, дополнительно, была проведена профилактическая терапия «Панавиром» двум группам пациентов с ПГ. Критериями включения являлись обозначенные выше клинико-иммунологические показатели. Первую группу составили 23 больных (из них 12 женщин и 11 мужчин, в возрасте от 23 до 42 лет), вторую 21 человек (из них 11 женщин и 10 мужчин в возрасте от 21 до 40 лет). Основным репрезантивным признаком для пациентов обеих групп являлась частота рецидивов герпес-вирусного процесса – 8 – 10 раз в год.
Выбор больных с такой периодичностью обострений был обусловлен тем, что, как показали предварительные исследования, именно у них наблюдался затихающий клинический эффект от проведенной терапии по обычной схеме, который выражался в постепенном восстановлении частоты рецидивов ПГ с прежней периодичностью.
Пациентам первой группы препарат «Панавир» назначался по схеме: внутривенно струйно по 5 мл 0,004% раствора трехкратно с интервалом в 48 часов, затем лечение повторялось через 6 месяцев. Методика у больных второй группы заключалась в назначении препарата в той же дозе и с тем же временным интервалом между инъекциями, но пятикратно. Все больные наблюдались в течение года. Также, после окончания терапии, через 3 и 6 месяцев проводилось тестирование ИФС.
В результате клинико-лабораторного мониторинга за пациентами в течение одного года были получены следующие данные. Результаты терапии в первой группе больных были практически идентичны таковым при назначении «Панавира» по стандартной методике. У них также наблюдалось постепенное восстановление частоты обострен6ий, что отражалось в прямой корреляции с угасанием активности интерферон-продуцирующих клеток (в первую очередь снижением выработки ИФ-гамма). Значительно лучшие результаты наблюдались у пациентов второй группы. Несмотря на то, что в течение первых 6 месяцев у 19 человек (90,5%), возникало обострение ПГ (которое в большинстве случаев клинически протекало значительно менее выражено, чем до лечения), после повторного курса профилактики достигался стойкий терапевтический эффект в виде клинического излечения или значительного улучшения.
Полученные данные объективно подтверждались динамическими иммунологическими исследованиями. Так, при иммунологическом тестировании перед началом второго курса, при относительно нормальных показателях продукции ИН-альфа (160 – 210 ед/мл), отмечалась выраженная тенденция к снижению титра ИН-гамма ( в 2 – 4 раза от нижнего показателя нормы – 32 ед/мл). После повторного курса введения «Панавира» фиксировалось значительное повышение показателей ИС – титры ИФ-альфа достигали в среднем 300 ед/мл, ИФ-гамма составляли 64 – 128 ед/мл. Самое главное, что при контрольном обследовании через три месяца после окончания повторного курса лечения, оно показало лишь незначительное снижение продукции как альфа-, так и гмаа- ИФ которое не носило критического характера и находилось в пределах физиологической нормы.
Таким образом, проведенное исследование интерфероногена - «Панавир», при вторичной профилактике ПГ, позволяет предложить патогенетически обоснованный алгоритм его назначения. Безусловно, основополагающим моментом служат клинико-иммунологические критерии, определенные на первом этапе работы. Это: 1) частота рецидивов не менее 4 – 6 раз в год; 2) молодой или средний возраст пациентов; 3) Т-клеточный тип иммунопатогенеза обострений ПГ. При сочетании всех трех критериев терапию пациентам целесообразно ограничить тремя инфузиями панавира, однако следует строго соблюдать сроки начала лечения – не ранее чем через 14 дней после стихания очередного обострения. Затем за больными устанавливается клиническое динамическое наблюдение.
В том случае если в течение 4 – 6 месяцев манифестаций ПГ не возникает, следует просто продолжать амбулаторный контроль. Если же в эти сроки есть активация ВПГ (даже при минимальных клинических проявлениях), то показан второй профилактический курс из трех инъекций «Панавира», который можно проводить без иммунологического тестирования. Количество курсов может быть несколько, однако интервалы между ними должны составлять не менее 4 – 6 месяцев.
Литература:
ЗАДАТЬ ВОПРОС СПЕЦИАЛИСТУ
Вы можете задать вопрос в специальном разделе сайта панавир и получить развернутый ответ специалиста
Смотреть вопросы и ответы
Для врачей
Для пациентов
ПОДПИСКА НА НОВОСТИ МЕДИЦИНЫ
