К вопросу о патологических изменениях шейки матки у молодых, не рожавших женщин

Сухарева И.Г., Иванян А.Н., Мелехова Н.Ю., Фомичев В.В., Ячменев Н.П. г.Смоленск

Причины возникновения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки у нерожавших женщин, несмотря на большое количество исследований в этой области, до сих пор остаются недостаточно изученными. В последнее время отмечается неуклонный рост патологии шейки матки в популяции нерожавших женщин 18-28 лет, что определяет актуальность настоящего исследования и его клинический интерес, прежде всего, для практического здравоохранения.

На современном этапе накоплено достаточно материала, свидетельствующего о прямом влиянии на формирование вышеуказанной гинекологической патологии таких факторов как раннее начало половой жизни и беспорядочные половые связи. В связи с этим, не вызывает сомнений более детальное изучение фоновых и предраковых заболеваний шейки матки у пациенток молодого возраста с нереализованной репродуктивной функцией, поскольку вероятность их неблагоприятного влияния на течение беременности и родов чрезвычайно высока. Актуальны также разработка новых, более рациональных подходов к комплексу диагностических мероприятий и выработка тактики лечения, больных с различными формами патологических изменений шейки матки.

Целью исследования явилось изучение структуры патологических изменений шейки матки в группе нерожавших женщин 18-28 лет и выбор методов рациональной терапии, в зависимости от формы и степени патологических процессов.

Проведено обследование 60 нерожавших пациенток в возрасте 18-28 лет, обратившихся к врачу гинекологу по разным причинам (профосмотр, жалобы на боли, нарушение менструального цикла, консультации по поводу контрацепции и др.). Обследуемые были распределены на группы в зависимости от состояния шейки матки:

I группа - клинически здоровые (25–41,7%),

II группа - с эктопией шейки матки (24-40%),

III группа – с изменениями шейки матки, обусловленными ВПЧ-поражением (11-18,3%).

При обследовании нами использовались такие методики как: анализ жалоб и анамнеза, осмотр шейки матки при помощи зеркал и бимануальное гинекологическое исследование, микроскопическое исследование отделяемого из цервикального канала и влагалища, цитологическое исследование мазков-отпечатков шейки матки и соскоб из цервикального канала, патоморфологическое исследование биоптата из шейки матки.

Всем обратившимся были проведены тестирование на ДНК ВПЧ методом ПЦР, а также простая и расширенная кольпоскопия, являющаяся скрининговым методом диагностики при поражениях шейки матки. Проводилось иммунологическое исследование: определение секреторного иммуноглобулина А в цервикальном секрете. Результаты наших исследований показали, что в I группе 2 пациентки (8%) оказались инфицированными низкоонкогенным типом ВПЧ 6/11 (латентная форма).

Во II группе кольпоскопическая картина у 16 женщин (66%) характеризовалась смещением границы между ЦЭ и МПЭ на 1-2 мм кнаружи, что расценено как физиологическая норма. У 8 больных (33%) выявлены большие эктопии до 5 см в диаметре в стадии начальной эпидермизации.

Пациентки с изменениями шейки матки на фоне ПВИ в зависимости от степени распространенности процесса распределились следующим образом:

I степень – 5 человек (45,5%) - патологический процесс занимал 1/3 эктоцервикса;

II степень – 6 человек (54,5%) - патологический процесс занимал 1/2 эктоцервикса.

Были обнаружены следующие кольпоскопические признаки у пациенток 3 группы:

1) эктопия с зоной трансформации в виде немых йод негативных зон - у 4 (36,3%);

2) эктопиия + мозаика – у 3 (27,3%);

3) эктопия +пунктация – у 2 (18,4%);

4) УБЭ (уксусно-белый эпителий) – у 2 женщин (18,2%).

Среди женщин с изменениями шейки матки выявлены: цилиндрический эпителий (железисто-сосочковая форма) – у 12 пациенток (34,2%), цилиндрический эпителий (железисто-сосочковая форма с участками эпидермизации) – у 8 (22,9%), цервикоз (железисто-сосочковая псевдоэрозия с эпидермизацией и воспалением шейки матки) – у 4 (11,5%), ВПЧ–поражение шейки матки – у 11 пациенток (31,4%).

Патоморфологические признаки ВПЧ представлены явлениями акантоза, паракератоза, койлоцитоза, явлениями базально-клеточной активности. Согласно результатам цитологического исследования, больные разделились на три группы (окрашивание по Папаниколау):

ПАП I – 27 (45%) – атипических клеток нет; нормальная цитологическая картина;

ПАП II – 32 (53.3%)- изменение морфологии клеток, обусловленное воспалением;

ПАП III – 1 (1,7%) наличие в мазках единичных атипических клеток.

При бактериоскопическом исследовании и ПЦР-диагностике в I группе пациенток у 1 выявилась сопутствующая патология – трихомониаз, у 2- явления бактериального вагиноза.

Во II группе у 12 пациенток с эктопией шейки матки обнаружен трихомониаз и у 4 –бактериальный вагиноз.

В III группе с поражениями шейки матки на фоне ПВИ: у 7 больных выявлен трихомониаз, у 3- бактериальный вагиноз.

Содержание секреторного иммуноглобулина А в отделяемом из цервикального канала составило:

в I группе (с неизмененной шейкой матки) – 1,75 – 2,5;

во II группе (с эктопиями) – 1-1,2;

в III группе (с изменениями шейки матки на фоне ПВИ) – 0,7.

Все обследованные находились под наблюдением гинеколога в течение года. Из них, у 15 пациенток с бактериальным вагинозом проведена санация влагалища и восстановление микробиоценоза, у 10 с выявленным трихомониазом проведена соответствующая терапия.

Всем больным с поражениями шейки матки на фоне ПВЧ проведено деструктивное лечение – лазерная вапоризация, радиохирургическая фульгурация и противовирусная терапия (Виферон, Панавир).

За время наблюдения эктопия уменьшилась в 2 раза - у 15% пациенток (4), незначительное уменьшение эктопии – у 30% (7), не произошло изменений – у остальных 55% (13).

Проведенное нами исследование позволяет сделать следующие выводы:

1. Изменения шейки матки на фоне ПВИ, учитывая онкогенный характер вируса, требуют обязательного деструктивного лечения.

2. Подобная тактика рекомендована при эктопии большого диаметра в случае отсутствия эпителизации в течение 1 года, т.к. чем больше площадь эктопии, тем больше зона трансформации, и, следовательно, выше вероятность возникновения дисплазии покровного эпителия.

3. ВПЧ-инфицирование эктопии на фоне неизмененной шейки матки, а также маленькие физиологические эктопии требуют лишь динамического наблюдения, т.к. не исключена возможность развития ПВИ.

4. Учитывая корреляцию уровня местного иммунитета с глубиной поражения шейки матки (незначительное снижение его у женщин с эктопиями и более значимое с ВПЧ-поражением), целесообразно рекомендовать использование в комплексе с деструктивным лечением локальной иммунотерапии.