Приоритеты диагностики и лечения рубцовой деформации шейки матки в контексте онкологического риска

Подзолкова Н.М., Ландеховский Ю.Д., Созаева Л.Г., Львова А.Г., Кижаев Ю.Е. РАМПО, г. Москва

Одним из ведущих моментов, способствующих развитию патологических процессов шейки матки, является нарушение анатомической целостности с укорочением и изменением формы цервикального канала. При этом шейка матки перестает выполнять барьерную функцию, и создаются благоприятные условия для воздействия инфекционных и других факторов. Устранение рубцовой деформации шейки матки, восстановление барьерной функции цервикального канала будет способствовать нормализации колонизационной резистентности вагинального биотопа и уменьшению риска развития внутриэпителиальных поражений шейки матки. Диатермокоагуляция, конизация, криодеструкция и т.д. не устраняют анатомических изменений при рубцовой деформации шейки матки. Наилучшие результаты при данной патологии наблюдаются после операции пластики шейки матки методом расслоения, предложенной в 1976 году В.И. Ельцовым-Стрелковым в нашей модификации, при которой основное внимание уделено формированию наружного зева шейки матки. Методика обеспечивает восстановление анатомо-физиологической веретенообразной формы цервикального канала, удержание слизистой пробки, что обеспечивает необходимую барьерную функцию канала шейки матки, коаптацию краев разрезов эктоцервикса и оптимальный гемостаз.

Цели и задачи исследования. Оптимизация тактики диагностики и лечения рубцовой деформации шейки матки.

Материалы и методы исследования. Проведен ретро- и проспективный анализ историй болезни 74 пациенток с рубцовой деформацией шейки матки, которым за период с 2003 по 2006 гг. производилась операция пластики шейки матки по предложенной методике. Средний возраст пациенток составил 35,4±0,9 лет, основной контингент представляли пациентки 21-40 лет (67,6±5,4%) с выполненной генеративной функцией (95,9±2,3%) и регулярным менструальным циклом (98,6±1,4%). В пред- и послеоперационном периоде больные прошли комплексное обследование с применением молекулярно-биологических, бактериоскопических, цитологических, морфологических, кольпоскопического и УЗ-методов исследования.

Результаты и обсуждение. Анализ анамнестических данных показал высокий процент абортов (71,6±5,2%) и различных хирургических вмешательств на шейке матки (48,6±5,8%), выполненных поводу различной патологии шейки матки, которая была выявлена у 70,3±5,3% пациенток. Как монопатология, рубцовая деформация шейки матки явилась показанием к оперативному лечению у 66,2±5,5% больных, в остальных случаях наблюдалось сочетание рубцовой деформации матки с опущением стенок влагалища и недостаточностью мышц тазового дна (29,7±5,3%). В структуре жалоб преобладали бели (40,5±5,7%), также отмечалась диспареуния (31,1±5,4%), тянущие боли внизу живота (20,3±4,7%), дискомфорт в промежности (13,5±4,0%), дизурические расстройства (13,5±4,0%), чувство инородного тела во влагалище (5,4±2,6%). Жалобы отсутствовали у 22 женщин (29,7±5,3%).

У всех пациенток была диагностирована рубцовая деформация шейки матки I-II степени. В подавляющем большинстве случаев влагалищные мазки были II и III степени чистоты (соответственно 41,3% и 34,9%), а на долю мазков I и IV приходилось соответственно 17,5% и 7,9%.

Атипические изменения эпителия в структуре кольпоскопических находок составляли 19,6%. При этом на долю йод-негативной зоны приходилась треть всех находок, ацето-белого эпителия - 22,2%, лейкоплакии - 22,2% и пунктации - 11,1% выявленных атипических изменений.

При кольпоцитологическом исследовании атипические картины выявлены у 2 (11,8%) пациенток: у одной – признаки папилломавирусной инфекции, у другой – дисплазия II-III, подтвержденная данными биопсии. При гистологическом исследовании биоптата в 1 случае подтверждена умеренная дисплазия шейки матки, в 6 (25%) выявлена лейкоплакия. При УЗИ определялись анэхогенные образования в строме шейки матки, элементы смещенного цервикального канала с прерывистым М-эхо и обедненным сосудистым рисунком. Всем женщинам произведена пластика шейки матки методом расслоения, послеоперационный период в среднем составил – 9±3 дня. Заживление швов во всех случаях первичным натяжением. Результат патогистологического исследования во всех случаях коррелировал с кольпоскопическими и цитологическими данными. У 12% пациенток при ПЦР-исследовании выявлена папилломавирусная инфекция высокого онкогенного риска (типы 33, 45, 16 и 31), подтвержденная данными РАР-теста. Все они получали адъювантную терапию препаратом Панавир в послеоперационном периоде в комбинированной модели назначения препарата

(раствор в/в капельно и гель местно в общепринятой дозировке). При этом во всех случаях отмечена эрадикация ВПЧ-инфекции по данным ПЦР через 1 мес. после проведенного лечения. Однако следует отметить, что в двух третях случаев при проведении контрольного РАР-теста определялись признаки папилломавирусной инфекции (койлоцитоз) при отрицательных результатах ПЦР. При контрольных исследованиях через 1-3 месяца жалобы пациентки не предъявляли, шейка матки имела субконическую форму с щелевидным наружным зевом, в целом отмечалась положительная динамика кольпоскопической картины, бактериоскопия вагинальных мазков соответствовала II-III степени.

Выводы.

Таким образом,

1) описанная методика позволяет оптимально восстановить нормальное анатомическое строение шейки матки при ее деформациях;

2) важнейшим приоритетом диагностики является комплексное обследование больных с применением молекулярно-биологических, бактериоскопических, цитологических, морфологического, кольпоскопического и УЗ-методов исследования с предоперационным морфологическим исследованием биоптата кольпоскопически проблемных участков эпителия шейки матки;

3) важным приоритетом лечения пациенток с рубцовой деформацией шейки матки, осложненной ВПЧ-инфекцией, помимо хирургического метода лечения, является адъювантная терапия противовирусными препаратами.