Оценка эффективности парентеральной терапии вирусных инфекций урогенитального тракта при использовании р-ра панавир

Научный отчет, д.м.н., проф. Дубенский В.В. к.м.н., Гармонов А.А., Чхатвал Н.А., Максимов М.О. Тверь, 2005

ВВЕДЕНИЕ
Вирус папилломы человека (ВПЧ) относят к подгруппе А семейства Papoviridae. В настоящее время известно более 60 типов ДНК ВПЧ. Определены разновидности ВПЧ с тропностью к различным тканям. Так, ВПЧ 6, 11, 16, 18, 31, 33 и 35 чаще поражают аногенитальную область и ассоциированы с другими заболеваниями.

Разные типы вируса папилломы человека вызывают различные заболевания: ВПЧ 6 - генитальные кондиломы, ВПЧ 11 - папилломы гортани и генитальные кондиломы, ВПЧ 16 — гигантские кондиломы (опухолевидные разновидности Бушке—Левенштейна). У 60% женщин с бородавками аногенитальной области имеется сопутствующая интерэпителиальная неоплазия в субклинической форме.

Доказано, что проникновение ВПЧ 16 и 18 в цервикальную переходную зону способствует развитию карциномы шейки матки. С. Creastman и соавт., D. Е. Beck и соавт., С. Bernard и соавт. предполагали возможную роль ВПЧ в этиологии плоскоклеточных карцином анальной области. Выделяются ороговевающие и неороговевающие варианты плоскоклеточной карциномы анального канала.

С другой стороны, опухоли края анального отверстия или перианальной области обычно представляют собой дифференцированный ороговевающий плоскоклеточный рак, сходный с опухолями кожи других локализаций. Так, например, с онкогенными типами ВПЧ связаны опухоль Бушке-Левенштейна (гигантские кондиломы), болезнь Боуэна и анальные карциномы (наиболее часто у гомосексуалистов).

У мужчин, как и у женщин, доминирующим кофактором, способствующим развитию ВПЧ-инфекции, является сексуальная активность. Возможно влияние количества сексуальных партнеров и частоты анальных актов, которые вызывают снижение местного иммунитета, уменьшая количество и нарушая функцию клеток Лангерганса.

Заболевание передается преимущественно половым и контактно-бытовым путем (с инфицированием сексуальных партнеров в 60%), при медицинских исследованиях, прохождении плода через инфицированные родовые пути; ряд авторов указывают на возможность гематогенного пути распространения инфекции. Кроме поражения аногенитальной сферы у мужчин (у гомосексуалистов в 5-6 раз чаще, чем у гетеросексуалов) и женщин, возможны поражения в виде папилломатозов гортани, трахеи и бронхов.

К факторам патогенеза относят генетические изменения, приводящие к нейтрализации активности опухолевых супрессорных генов.

Таким образом, одна папилломавирусная инфекция (ПВИ) может по своей значимости сравниться с множественными генетическими нарушениями, при этом ранние гены выполняют доминантную трансформирующую функцию. Возможно, эти явления обеспечивают взаимосвязь ВПЧ и цервикальной неоплазии.

Другие авторы указывают на экспериментальные доказательства эндокринной модуляции ПВИ, обусловленной тем, что регуляторная область ВПЧ 16 содержит элемент, регулируемый глюкокортикоидами; например, эстрогены могут усиливать транскрипцию вируса in vivo.

Приводятся данные о связи между курением и ВПЧ-инфекцией. Так, установлено уменьшение у курящих женщин количества клеток Лангерганса в цервикальном эпителии, что предполагает сниженную презентацию вирусного антигена и может приводить к его персистенции.

Иммунный ответ на наличие вирусной инфекции обычно опосредован клеточными механизмами, однако антитела к вирусным белкам являются лишь "свидетелями", так как не влияют на клиническое течение. Значимость состояния клеточного иммунитета определяется высокой частотой вирусных поражений у больных с иммунодефицитом; кроме того, спонтанная регрессия бородавок сочетается с инфильтрацией лимфоцитами и макрофагами.

Иммунные эффекторные клетки продуцируют разнообразные цитокины, в том числе и интерфероны (ИФН) α-, β-, γ-ИФН снижают транскрипцию гена Е6 ВПЧ 16, а лейкорегулин и γ-ИФН могут ингибировать транскрипцию генов E6/E7 ВПЧ 16, 18 и 33 в иммортализованных клеточных линиях. Аналогичным образом, трансформирующий ρ-фактор роста ингибирует продукцию Е6 и Е7 генов ВПЧ 16 и 18 в трансформированных ВПЧ кератиноцитах. Однако имеются указания на угнетение системы ИФН при ПВИ, затрагивающее нарушения выработки эндогенных α - и γ - ИФН. Количество клеток Лангерганса уменьшается у больных ВИЧ и коррелирует с уменьшением иммунорегуляторного индекса (СД 4/СД8), а следовательно, с уменьшением количества Т-клеток и уровнем иммуносупрессии.

Выявлены нарушения процессов ранней активации Т- и В-лимфоцитов, что определялось по низкому уровню фосфотидилинозитидов на мембранах иммунокомпетентных клеток и сопоставимо с показателями при опухолях челюстно-лицевой области. Количество нормальных киллеров NK и HLA-Dr-несущих клеток уменьшилось в наибольшей степени у больных с ВПЧ 16. Установлено, что у ВИЧ-инфицированных больных более высок риск цервикальной неоплазии, а течение папилломатоза отличается тяжестью и продолжительностью. Не исключается механизм взаимодействия между ВПЧ и ВИЧ посредством иммуносупрессии или прямого нарушения транскрипции гена.

Описаны более частые и тяжелые поражения ВПЧ при использовании иммунодепрессантов после пересадки органов по поводу лечения злокачественных новообразований, а также при транзиторной иммуносупрессии во время беременности. Уменьшение количества эпителиальных клеток Лангерганса и Т-лимфоцитов в очагах поражения при ПВИ создает благоприятные условия для развития других урогенитальных инфекций (кандидозов, хламидиоза, микоплазмоза и др.).

Исследование эпителия при цервикальных неоплазиях позволяет часто выявлять одновременно ВПЧ-16 и вирус простого герпеса. Кроме того, вирус простого герпеса может изменять рост клеток, иммортализированных ВПЧ 16 и 18.

Бактериологические исследования указывают на существенные качественные и количественные изменения вагинальной микрофлоры. При этом установлено снижение облигатных микроорганизмов - лакто- и бифидумбактерий, что является важным исходя из защитной роли молочнокислых бактерий в отношении развития новообразований.

Одновременно уровень условно-патогенной микрофлоры (энтеробактерий, энтерококков, стафилококков, бактероидов, клостридий, пепто-стрептококков) увеличивался с интерэпителиальной неоплазией.

В значительном числе случаев (41,6%) при ПВИ у женщин выявлялись грибковая инфекция, обусловленная грибками рода Candida, и кольпиты с выделением Gardnerella vaginalis.

Вместе с тем имеются сообщения об участии в патогенезе неоплазий хламидий, гонококков, трихомонад и грибков, колонизирующих половые пути. Возможно, что перечисленные агенты могут играть роль инициирующих кофакторов, взаимодействующих с ВПЧ, и вызвать диспластические повреждения слизистых, приводящие к неоплазиям.

Сочетание ПВИ с другими урогенитальными инфекциями определяется в 90,6%, наиболее часто с хламидиозом и генитальным герпесом (24,2%). При этом сочетание с одной инфекцией было у 47,4% больных, с двумя - у 26,9%, с тремя - у 16,6, с четырьмя - у 9 больных. ПВИ нередко протекает на фоне воспалительных заболеваний органов малого таза уретритов (89,1%), простатитов (58,6%), баланопоститов (15,2%), эпидидимитов (6,5%), эндоцервицитов (95%), кольпитов (90%), уретроциститов (52,5%), сальпингоофоритов (40%), эрозии шейки матки (35%). Инкубационный период при ПВИ составляет от 2 до 6 мес. Для нее характерно хроническое рецидивирующее течение, однако возможен и самопроизвольный регресс.

Клинически различают несколько типов кондилом, кроме типичных остроконечных: папиллярные (с экзофитным ростом), плоские кондиломы, интраэпителиальные кондиломы (с эндофитным ростом) и ВПЧ 16, вызывающие опухолевидные разновидности (гигантские кондиломы Бушке— Левенштейна). Наиболее часто у мужчин папилломы располагаются на головке полового члена, венечной бороздке и внутреннем листке крайней плоти, реже - вокруг наружного отверстия уретры и эндоуретрально; у гомосексуалистов в перианальной области. Частой локализацией у женщин являются большие и малые половые губы и перианальная область, реже - во влагалище и у наружного отверстия уретры. Плоские или интраэпителиальные кондиломы ("атипичные разновидности") не обнаруживаются невооруженным глазом и определяются при кольпоскопии и гистологическом исследовании шейки матки. Имеются указания на частые сочетания их с интраэпителиальной неоплазией.

Эндофитные кондиломы сходны с плоскими, однако способны к псевдоинвазивному росту и обладают морфологическими признаками, сходными с карциномой in situ.

Диагностика типичных кондилом не вызывает затруднений, сложным является определение их на ранних стадиях. Основной метод диагностики атипичных разновидностей - это гистологическое исследование (с обнаружением койлоцитарных клеток в биоптате), а также метод полимеразной цепной реакции с определением типа вируса.

Используемые методы лечения ПВИ можно подразделить на несколько основных групп: деструктивные (электролазеродеструкция, химиодеструкция), цитостатические и антимитотические (5-фторурацил, проспидин, подофиллин, подофиллотоксин), противовирусные (оксолин, теброфен, бонафтон, госсипол), иммунологические α, β, γ-ИФН, комбинированные (сочетание различных способов лечения).

Электрокоагуляция относится к распространенным методам лечения ПВИ, которая приводит к быстрому эффекту у 80—95% пациентов. Удаление кондилом проводится за 1—2 процедуры с предупреждением кровопотери. Осложнение электрокоагуляции — образование длительно не заживающих дефектов и рубцов на месте удаления и возможность стеноза в перианальной области.

Лазерохирургия. Применяются углекислые и неодимовые (инфракрасные) лазеры. Углекислые лазеры оказывают меньшее повреждающее действие на ткани, но не обеспечивают гемостатического эффекта. Эффективность лазеродеструкции 60-92,5%; значительный уровень рецидивирования объясняется наличием латентных вирусов в окружающей коже или слизистой. Длительное незаживление раны (до 3—4 нед.) чревато присоединением вторичной инфекции; возможно заживление с образованием значительных рубцов.

Радиоволновая хирургия. Для удаления одиночных кондилом используют аппарат "Сургитрон" ("Эллман", США). В основу метода положено испарение воды, содержащейся в клетках, под действием высокочастотных радиоволн (3,5 МГц). В результате происходит "выпаривание" клеток, непосредственно соприкасающихся с электродом, и достигается малотравматичное расщепление тканей. Для разрушения прилежащих и подлежащих тканей используется режим "фульгирации".

Электрокоагуляция, лазерорадиоволновая хирургия требуют предварительной анестезии, а также вакуум-экстракции для предотвращения выделения ДНК ВПЧ с дымом и возможности инфицирования верхних дыхательных путей медицинского персонала.

Криотерапия с применением аппликаций жидкого азота, оксида азота и диоксида углерода действует путем быстрого замораживания внутри- и внеклеточной жидкости; размораживание сопровождается гибелью и лизисом клеток. Криотерапию можно проводить в режиме замораживания (10-120 с) или последовательного замораживания и оттаивания (не менее 2 циклов). Через 2—3 дня на месте проведения процедуры развивается локальное воспаление с гиперемией и отеком, с последующим образованием экссудативных элементов, после их вскрытия дефект заживает в течение 7—14 дней. Эффект удается достигнуть у 69—100% больных, но рецидивы после лечения наступают у 10—15% пациентов. К недостаткам и осложнениям относятся выраженное местное воспаление с сильной болью, отечностью, а у части больных и некроз ткани.

Химиодеструкция включает наружное использование высококонцентрированных химических веществ и/или цитостатиков, оказывающих деструктивное действие (трихлоруксусная кислота, салицилово-резорциновый коллодий, солкодерм, 5-фторурацил, проспидин).

Трихлоруксусная кислота в концентрации 80— 90% вызывает образование локального коагуляционного некроза, наблюдается побеление эпителия и местное воспаление с мокнутием и парастезиями. Повторяют аппликации 1 раз в неделю, на курс не более 6 процедур. Используется только для лечения кондилом аногенитальной области с эффектом у 30—40% больных и не рекомендуется для лечения после неудачных попыток с применением других методик.

Салицилово-резорциновый коллодий, в состав которого для обеспечения противовоспалительного эффекта введен дерматол, наносится на папилломы в аногенитальной области 1—2 раза в сутки. Оказывает выраженное деструктивное действие за счет высокой концентрации салициловой кислоты и резорцина. Введение коллодия дает только местный эффект, без вовлечения окружающих тканей. Эффективность 70% при типичных кондиломах. К недостаткам относятся местная воспалительная реакция, болевой эффект и заживление в течение 8-12 дней, а также ограниченные топографические и видовые показания.

Солкодерм – комбинация органических и неорганических кислот. После нанесения на поверхность папиллом некротическая пленка отпадает через 7-14 дней. Показаниями для применения являются открытые участки кожи и слизистой аногенитальной области. Процент излеченности, как и при других химических деструктивных методах, невысок.

5-Фторурацил является цитотоксическим препаратом, антагонистом пиримидина, приводящим к нарушению синтеза клеточной и вирусной ДНК. Применяется в виде 5% крема. Используется в лечении интравагинальных папиллом, назначается 1 раз в сутки в течение 7 дней или 1 раз в неделю в течение 10 нед. У мужчин при наличии эндоуретральных кондилом вводится в уретру на ночь в течение 3—8 дней. Излечение наступает у 85—90% больных.

К осложнениям и побочным эффектам относятся местные воспалительные процессы с мокнутием, стриктура уретры, изъязвления на мошонке; именно это ограничивает использование 5-фторурацила.

Проспидин применяли вместе с 0,1% адреналином и димексидом. Использовалось антимитотическое действие проспидина, пенетрирующее -ди-мексида и препятствующее к распространению на окружающие участки сосудосуживающее действие адреналина. Эффект достигался в сроки от 10 до 30 дней, что, видимо, привело к ограниченному использованию метода.

Подофиллин (ПД) представляет собой смолу, полученную из растений Р. peltatum и P. emodi. В низких концентрациях ПД связывается с аппаратом микротрубочек клетки и ингибирует митозы. При лечении папиллом аногенитальной области применяется 10—25% раствор (в этаноле или настойке бензоина). Раствор ПД используется амбулаторно, 1—2 раза в неделю на 4—6 ч. За одну процедуру должно наноситься не более 0,5 мл 20% раствора ПД. Папилломы исчезают у 17—76% больных, рецидивы по окончании лечения развиваются у 0—67% пациентов, лечение сопровождается местными побочными эффектами в виде контактного дерматита у 10—15% больных. Длительное использование ПД, несоблюдение дозировки (особенно в домашних условиях!) приводили к токсическим явлениям - - тошноте, рвоте, болям в животе, диарее, симптомам токсического поражения почек, миокарда, печени, ЦНС, костного мозга. Описано тератогенное действие ПД у беременных, которое приводило к внутриутробной гибели плода. Не рекомендуется также использование ПД при вагинальных, цервикальных, внутриэпителиальных и уретральных папилломах. ПД является препаратом выбора для лечения неороговевающих папиллом препуциального мешка, головки полового члена, венечной бороздки и вульвы и противопоказан во время беременности.

Подофиллотоксин наиболее активное вещество, получаемое из ПД (коммерческое название - "Кондилин" "Яманучи Юроп БВ") - 0,5% спиртовой раствор наносится 2 раза в день, 3—5 дней в неделю, ежедневно, в течение 4—6 недель. На 1 процедуру не должно использоваться более 0,2 мл подофиллотоксина. Наиболее эффективен (26—87%) при лечении папиллом в области препуциального мешка, головки полового члена, венечной бороздки и вульвы. Из побочных эффектов отмечают незначительное мокнутие и раздражение. Не рекомендуются длительные курсы (для предотвращения диспластических изменений) и лечение беременных.

Противовирусные средства.
Используются наиболее часто местно, в виде мазей оксолин, теброфен, линимент гассипола. Их применение часто сопровождается местными осложнениями в виде контактных дерматитов; отмечается низкий процент излечения. ИФН.

Различают следующие классы интерферонов: α -ИФН (лейкоцитарный или рекомбинантный), β -ИФН (фибробластный) и γ -ИФН (Т-лимфоцитарный). ИФН - это эндогенно вырабатываемые цитокины, оказывающие противовирусное, антипролиферативное и иммуномодули-рующее действие. Именно широкий спектр фармакологического действия объясняет их применение при лечении ПВИ. Наиболее часто используется α -ИФН. Результаты лечения ПВИ противоречивы. Имеются указания на малую эффективность местного применения ИФН, и наоборот, опубликованы сведения о значительной эффективности. Папилломы исчезали у 11 - 100% больных, получавших ИФН- α (чаще сс2) системно; у 45—82% пациентов, использовавших ИФН-β, и у 7—57% больных при введении γ -ИФН. Рекомбинантный α2-ИФН в сочетании с мембраностабилизирующими факторами (виферон) в виде суппозиториев применялся для ректального введения. Человеческий лейкоцитарный интерферон (ЧЛИ) выпускается в ампулах по 0,1, 0,5 и 1 млн ME и обладает высоким потенциалом противовирусной активности. Его применение при острых и хронических вирусных инфекциях значительно улучшает клиническую динамику, повышает качество терапии и может служить основным этиотропным средством. Вместе с тем высокие дозы ЧЛИ, оказывая антипролиферативное действие, могут приводить к цитопении.

В препарат лейкинферон, помимо α -ИФН (10 тыс. ME в одной ампуле), входят факторы угнетения миграции макрофагов, интерлейкины, факторы некроза опухоли. Под действием цитокинов, входящих в лейкинферон, усиливается экспрессия рецепторов к антителам главного комплекса гистосовместимости I и II класса на моноцитах и лимфоцитах, а также повышается плотность дифференцировочных и функциональных рецепторов на мембране Т-лимфоцитов, нейтрофилов и моноцитов. Отмечена активация системы макрофагов, нейтрофилов и ИФН. Происходит нормализация уровня Т- и В-лимфоцитов и иммунорегуляторного индекса, повышение цитолитической функции естественных киллеров.

Применение в одном курсе лечения ЧЛИ и лейкинферона обосновывается антипролиферативным действием ЧЛИ и противовоспалительным и иммуномодулирующим - лейкинферона. Таким образом, происходит воздействие на ВПЧ непосредственно в очагах поражения, а также оказывается системное противовоспалительное и имму-нокорригирующее действие, направленное на выведение больных из состояния иммуносупрессии. Из побочных эффектов наблюдались гриппоподобные явления (обычно после 1 процедуры), которые легко купировались антипиретиками.

Применение ИФН в комбинации с другими методами лечения оказалось более эффективным, чем монотерапия ИФН или только лазеротерапия.

Отечественный препарат Панавир является растительным биологически активным полисахаридом, относящимся к классу гексозных гликозидов. В эксперименте на моделях инфекций, вызванных вирусом герпеса типа I (стандартный и ацикловир-резистентный штаммы), вирусом гриппа типы А и В, вирусом клещевого энцефалита, аденовирусом, уличным вирусом бешенства, показано, что в результате применения препарата Панавир воспроизводятся следующие эффекты:
- Увеличивается инкубационный период заболевания; - Титр вируса снижается в 100-1000 раз. - Усредненный состав активной субстанции по моносахарам, полученный методом ферментативного гидролиза с последующей газо-жидкостной хромотографией, следующий (%): ксилоза - 1,5; рамноза - 6,0; арабиноза -9,0%; глюкоза -38,5; галактоза - 14,5; манноза - 2,5; уроновые кислоты - 3,5. Препарат представляет собой аморфный порошок легко растворимый в воде (1:3), практически нерастворимый в спирте этиловом, спирте метиловом, эфире, ацетоне, хлорамине.

Для клинического применения разработана и зарегистрирована лекарственная форма в виде изотонического раствора с концентрацией препарата 0,004%. Раствор бесцветный, прозрачный, без запаха, рН 6,0-7,0.

Панавир прошел полный цикл доклинического исследования, в результате которого было показано отсутствие токсического, мутагенного, канцерогенного онкогенного, эмбриотоксического и тератогенного действий на организм.

В связи с вышеизложенным, изучение клинической эффективности препарата Панавир, как средства для лечения урогенитальной папилломавирусной инфекции, представляется целесообразным и обоснованным.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Оценка клинической эффективности, переносимости и безопасности 0.004 % раствора препарата панавир для парентерального введения при лечении рецидивирующих аногенитальных бородавок.