Горячая линия: 8 800 555-222-9 (Звонок по России бесплатный)
Горячая линия: 8 800 555-222-9 (Звонок по России бесплатный)
Доктор медицинских наук Ю.В. Редькин1, кандидат медицинских наук Т.М. Любошенко2
ГУЗ ОО «ЦПБСИЗ»1 , ООО «Кабинет профессора Ю.В. Редькина»2 , г. Омск
Одной из актуальных проблем современной мировой медицины является высокая заболеваемость герпесвирусными инфекциями (ГВИ) (Исаков В.А. и др.). Вызываемые герпесвирусами заболевания входят в число наиболее распространенных и плохо контролируемых инфекций человека. В структуре смертности от вирусных заболеваний они занимают 2-е место после инфекций, связанных с вирусом гриппа. Частота встречаемости герпетической инфекции (ГИ) в нашей стране составляет более 30%, что соответствует уровню заболеваемости в развивающихся странах (Халдин А.А. и др.). Актуально то, что этот процент с каждым годом растет, при этом появляются новые факты о немаловажной роли в росте инфекционной заболеваемости и иммунодефицитных состояний других герпесвирусов (ГВ). В настоящее время известно 8 антигенных серотипов вирусов герпеса: вирус простого герпеса 1 и 2-го типов, ветряной оспы - опоясывающего герпеса, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр, вирусы герпеса человека 6, 7 и 8-го типов. Если роль и значение вирусов I и II типов, а также вируса ветряной оспы (вирус герпеса III типа) известны хорошо, то вклад других типов вируса герпеса при многих заболеваниях во многом предположителен. Это, прежде всего, касается вирусов ЦМВ, ВЭБ, а также вируса герпеса 6-го типа. Хроническая герпесвирусная инфекция, вызванная ВЭБ и ЦМВ, ассоциируется с рядом онкологических и лимфопролиферативных заболеваний, а также с аутоиммунной патологией. Для амбулаторной медицины важен тот факт, что ВЭБ может вызывать хронические манифестные и стертые формы болезни по типу хронического мононуклеоза. Пожизненная персистенция вирусов герпеса, прежде всего ВЭБ и ЦМВ, в организме пациента создаёт постоянную угрозу их реактивации. Каждый же эпизод реактивации вируса отражает утрату или частичный дефицит иммунного контроля хозяина над вирусной инфекцией (Исаков В.А. с соавт., 2006).
Герпесвирусы широко распространены в человеческой популяции, они способны поражать практически все органы и системы организма, вызывая латентную, острую и хроническую формы инфекции. Это позволяет рассматривать герпесвирусную инфекцию как общее системное заболевание организма. Вирусами простого герпеса (ВПГ-1) инфицировано 90% населения Земли, 10% взрослого населения страдает генитальным герпесом. Рецидивы герпеса встречаются у 2-15% больных, у онкологических больных и пациентов старше 50 лет – в 50%, при СПИДе – в 100% случаев (Исаков В.А. и др.). Неблагоприятное, а порой и фатальное влияние ГВ оказывают на течение беременности и родов, патологию плода и новорожденных. При беременности в связи с подавлением клеточного иммунитета возможна диссеминация вируса с поражением последа и инфицированием плода (Ярославский В.К. и др.). Последнее особенно касается ВГП II типа и ЦМВ.
Отмечается возможная роль ВПГ-2 (совместно с вирусами папилломы человека, цитомегаловирусом, хламидиями, микоплазмами) в развитии неопластических процессов у человека, в частности рака шейки матки и рака предстательной железы. Считается, что в этом случае ВПГ-2 может выступать в качестве кофактора канцерогенеза, инициируя развитие дисплазии и поддерживая ее в состоянии стабилизации (Борисенко К.К. и др.).
Открытый в 60-х годах вирус герпеса человека 4-го типа (ВГЧ-4) или вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ) относится к подсемейству Gammaherpesvirinae рода Lymphocryptovirus (лимфотропные вирусы). ВЭБ поражает в основном 2 типа клеток: эпителий верхних дыхательных путей и пищеварительного тракта, а также В-лимфоциты, которые в результате инфицирования иммортализуются. В отличие от других герпесвирусов ВЭБ способствует пролиферации пораженных клеток (генерализованная лимфоаденопатия). Установлена этиологическая роль ВЭБ в возникновении новообразований человека, список которых пополняется с каждым годом. Мутации гена LMP-1 ВЭБ выявлены не только при раке носоглотки, но и при других ВЭБ-ассоциированных заболеваниях, включая рак желудка (Дидук С.В. и др.; Гурцевич В.Э. и др.). Соответственно, ВЭБ вызывает такие различные заболевания, как инфекционный мононуклеоз, злокачественная лимфома Беркитта, злокачественная носоглоточная карцинома, волосатая лейкоплакия. ВЭБ-инфекция малоконтагиозна за счет наличия большого числа иммунокомпетентных лиц (до 50% детей и 85% взрослых серопозитивны в отношении ВЭБ) и протекания болезни в стертых и атипичных формах. У людей без дефектов иммунной системы первичное инфицирование ВЭБ может протекать бессимптомно или вызывать субклинические проявления болезни с положительными серологическими реакциями. В дальнейшем вирус может длительное время персистировать в клетках хозяина в виде латентной инфекции. При массированном поступлении вируса или недостаточности иммунной системы развивается вирусемия, приводящая к острым формам заболевания. Показана возможность трансфузионной передачи ВЭБ от доноров с острой фазой первичной инфекции.
Цитомегаловирус (ЦМВ) вызывает врожденные поражения ЦНС, ретинопатии, пневмониты, гепатиты, сиаладениты (Исаков В.А. и др.).
В последние годы существенно изменилось клиническое течение указанных вирусных заболеваний. Эти особенности проявляются возрастанием числа атипичных и тяжелых форм болезней, более частой регистрацией их у лиц молодого возраста, хронизацией инфекций с клиническими симптомами астении, лимфаденопатии и субфебрилитета, проявлением в виде паратонзилярных абсцессов и фурункулеза.
Все выше изложенное позволяет считать ГВИ важной медико-социальной проблемой современного здравоохранения.
Диагностика ВЭБ-инфекции и ЦМВИ основывается на клинических, эпидемиологических и лабораторных данных. В связи с широким клиническим полиморфизмом для правильной диагностики имеет значение выбор лабораторных тестов и их адекватная интерпретация. Наибольшее значение имеет обнаружение ДНК и/или антител класса IgM к вирусным капсидам и «ранних» IgG. Антитела к ядерным антигенам вируса IgG появляются лишь через 3-6 недель от начала болезни и сохраняются в течение всей жизни (Долгих Т.И., 2005). Поэтому основными лабораторными методами являются методы ИФА (специфические антитела IgM и IgG «ранние» и «поздние» для диагностики и мониторинга), иммуноблот (Westernblot) и ПЦР.
Для лечения ГВИ применяют, прежде всего, противовирусные средства. Однако часто такая терапия не оправдывает возлагаемых на нее надежд. Хронические, рецидивирующие, атипичные формы инфекции у пациентов связывают с наличием у них иммунодефицитных состояний (ИДС). В связи с этим в комплекс лечения инфекционных заболеваний в последнее время все чаще включают иммуномодуляторы. Кроме того, если в отношении вирусов герпеса I и II типов установлена высокая эффективность ацикловирсодержащих препаратов, то их применение при ВЭБ-инфекции и ЦМВИ крайне проблематично. Этот факт заставляет искать альтернативные аномальным нуклеозидам противовирусные препараты с широким спектром действия, обладающих ещё и иммуномодулирующими эффектами. На роль одного из таких препаратов в последнее время претендует российский препарат Панавир, который позиционируется на лекарственном рынке страны как противовирусное и иммуномодулирующее средство.
Общая характеристика препарата Панавир
Панавир – очищенный экстракт побегов растения Solanum tuberosum, является высокомолекулярным полисахаридом, состоящим из глюкозы, рамнозы, арабинозы, маннозы, ксилозы, галактозы, уроновых кислот. Относится к классу гексозных гликозидов. Является противовирусным средством. Повышает неспецифическую резистентность организма к различным инфекциям и способствует индукции интерферона. В терапевтических дозах препарат хорошо переносится. Испытания показали отсутствие мутагенного, тератогенного, канцерогенного, аллергизирующего и эмбриотоксического действия. Панавир применяют для лечения рецидивирующего генитального герпеса и хронического клещевого энцефалита. Производитель: ФГУП Мосхимфармпрепараты имени Н.А. Семашко (Мирошник О.А., Редькин Ю.В.).
Лекарственные формы Панавира
Препарат выпускается в 3-х лекарственных формах: раствор для внутривенного введения, гелевая форма для наружного применения, а также ректальные и вагинальные суппозитории. Раствор для внутривенного введения представляет собой бесцветную прозрачную жидкость, без запаха солоноватого вкуса, выпускается в ампулах или флаконах по 5,0 мл; 2,0 мл; 1,0 мл в концентрации 0,004%; 0,01%; 0,2% соответственно. Используется для внутривенного введения терапевтической дозы 200 мкг (содержимое одной ампулы или флакона) действующего вещества от 2-х до 5-ти инъекций на курс с интервалом 48 часов. При необходимости через месяц курс лечения можно повторить. Вводится струйно медленно (Мирошник О.А., Редькин Ю.В.). Режим и схемы введения суппозиториев аналогичны.
Клиническая характеристика больных и методы исследования
Нами было проведено открытое когортное с элементами рандомизации проспективное исследование на 253 больных, имеющих наличием признаки вторичного иммунодефицита, ассоциированного с клинико-лабораторными характеристиками хронической герпес-вирусной инфекции. Работа выполнялась на базе Центра по борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями г. Омска на основании данных амбулаторного приема клинического иммунолога. Обследовано 253 пациента с ЦМВИ и ВЭБ–инфекцией.
Методы исследования, этические положения, критерии отбора и исключения пациентов из исследования выполнены в соответствии с утвержденным «Протоколом клинических испытаний».
Критериями включения в настоящее исследование являлись:
- наличие признаков астеновегетативного синдрома и субфебрилитета;
- наличие лимфоидных образований орофарингеальной области, лимфаденопатия одной или нескольких зон;
- наличие клинических форм иммунодефицита (частые рецидивы лабиального герпеса, частые ОРВИ, фурункулез, синуситы), аллергических реакций;
- детекция вирусной ДНК (ПЦР) или антигенов («ранних» белков) методом РИФ в мазках из зева, соскобах из эрозий и язв слизистой ротовой полости, обнаружение IgM и/или IgG (к «ранним» белкам) в тесте ИФА, а также результаты иммуноблота.
Критериями исключения были:
- наличие острых или обострение хронических соматических заболеваний;
- приём лекарственных средств по поводу сопутствующих заболеваний, могущих повлиять на показатели иммунного и цитокинового статусов.
Среди обследованных пациентов было 200 женщин и 53 мужчины. Возрастная структура была следующей: 10-19 лет – 7 пациентов, 20-29 лет – 94, 30-39 лет – 95, 40-49 лет – 34, 50-59 лет – 22, 60 и более лет – 1 пациент. Видно, что основу группы наблюдения составили лица трудоспособного возраста от 20 до 40 лет (189 пациентов).
Для диагностики ГВИ использовались скрининговые методы (ПЦР, РИФ, ИФА, Иммуноблот). ВЭБ-инфекция лабораторно была подтверждена с помощью РИФ – у 5 (3%) больных, ПЦР-метода - у 10 (6%) пациентов, методом иммуноблотинга – в 21 (13%) случае, ИФА – в 36 (23%) случаях выявлены антитела к ранним антигенам ( ЕА антигену - у 28 пациентов, к капсидному антигену VCA – у 8 пациентов), у 100 (63%) больных выявлены антитела к поздним белкам (NA-антигену). Средний титр антител к ранним белкам составил 1/152 (минимальный - 1/20, максимальный – 1/800), а к поздним белкам - 71,44 у.е. (минимальный - 9,9 у.е., максимальный – 172,5 у.е. при допустимом значении в 5,0 у.е.).
Цитомегаловирусная инфекция лабораторно была подтверждена с помощью РИФ метода у 30 (19%) больных, ПЦР-метода - у 8 (5%) пациентов, методом иммуноблотинга антитела класса М к специфическим и высокоспецифическим белкам выявлены в 28 (18%) случаях, антитела класса G в 53 (34%) случаях, с помощью ИФА антитела класса М выявлены у 10 (6%) человек. Средний титр антител класса IgM составил 1/275, минимальный – 1/100, максимальный – 1/800). Антитела класса IgG выявлены в 94 (60%) случаях (средний титр антител составил 1/3586, минимальный – 1/100, максимальный – 1/ 12800). С помощью метода ИХЛА антитела класса IgG выявлены у 2 (1,3 %) больных.
Как видно из таблицы 1, наиболее часто у больных с ГВИ встречались микст-инфекции, вызванные цитомегаловирусом, вирусом простого герпеса и Эпштейна-Барр вирусом. При этом рецидивирующая ВПГ-инфекция имела место у 178 (70%) больных, ЭБВ-инфекция - у 158 (62%), ЦМВ - инфекция – у 157 (62%) пациентов. Одинаково часто (у 25% больных) наблюдалось сочетание ЦМВИ и ВПГ-инфекции, а также ВЭБ-инфекции и ВПГ- инфекции. Моноинфекция, вызванная вирусом Эпштейна-Барр наблюдалась у 28 (11%) больных, цитомегаловирусная инфекция – у 18 (7%) пациентов.
Таблица 1
Структура герпесвирусных инфекций и их комбинаций с папилломовирусной инфекцией у обследованных больных
|
Инфекции |
Абс. количество больных |
Доля больных, % |
|
ЦМВ + ВПГ |
63 |
25 |
|
ЭБВ + ВПГ |
62 |
24 |
|
ЭБВ + ВПГ+ ЦМВ |
31 |
12 |
|
ЭБВ |
28 |
11 |
|
ЦМВ |
18 |
7 |
|
ЭБВ+ ЦМВ |
17 |
6 |
|
ЭБВ + ВПГ+ ЦМВ + ВПЧ |
9 |
3,5 |
|
ВПГ+ ЦМВ + ВПЧ |
6 |
2 |
|
ЭБВ + ВПГ+ ВПЧ |
5 |
2 |
|
ЭБВ + ЦМВ + ВПЧ |
3 |
1 |
|
ЭБВ + ВПЧ |
3 |
1 |
|
ЦМВ + ВПЧ |
2 |
0,8 |
|
ВПГ+ ЦМВ + ВПЧ |
2 |
0,8 |
Таблица 2
Структура бактериальных инфекций, в том числе вызванных условно-патогенными и атипичными микроорганизмами, а также грибковых инфекций у обследованных больных
|
Инфекции |
Абс. количество больных |
Доля больных (%) |
| Пиодермия, фурункулез, ячмени |
60 |
24 |
|
Микоплазмоз |
57 |
22,5 |
|
Вагинальный кандидоз |
49 |
24,5 |
|
Токсоплазмоз |
46 |
18 |
|
Хламидиоз |
37 |
15 |
|
Дисбиоз |
25 |
10 |
|
Уреаплазмоз |
22 |
8,7 |
| Грибковые инфекции |
21 |
8,3 |
По данным литературы среди инфекционных заболеваний человека на долю смешанных инфекций приходится до 50% случаев (Исаков В.А. и др.). Микст-инфекции отличаются своеобразным развитием патологического процесса в организме и клинических проявлений, более тяжелым течением и частыми неблагоприятными исходами. При смешанной инфекции взаимодействие болезнетворных микроорганизмов часто протекает на фоне выраженной аллергизации и аутоиммунизации, что сопровождается нарушением резистентности к инфекционным агентам (Исаков В.А. и др.).
Кроме того, у обследованных нами пациентов изучалась частота встречаемости и структура других, кроме вирусных инфекций (таблица 2). Эти данные показывают, что наиболее часто у обследованных нами больных наблюдались гнойничковые заболевания кожи бактериальной происхождения, микоплазмоз, вагинальный кандидоз у женщин, токсоплазмоз и хламидиоз.
Как сопутствующая патология, по локализации наиболее часто встречались хронические инфекции верхних дыхательных путей у 87 (34%), воспалительные заболевания женской половой сферы у 56 (28%) женщин, частые респираторно-вирусные инфекции у 48 (19%), заболевания желудочно-кишечного тракта - у 43 (17%), инфекции мочевыводящих путей у 26 (10%), суставной синдром - у 15 (6%), аутоиммунный тиреоидит – у 15 (6%), отиты у 12 (5%) больных, воспалительные заболевания мужской половой сферы у 7 (13%) мужчин, инфекции нижних дыхательных путей у 7 (3%) пациентов.
Была проанализирована частота встречаемости у обследованных нами пациентов патогномоничных для хронической ГВИ симптомов и синдромов. Так субфебрилитет наблюдался у 74 (29%) больных, осложненный акушерский анамнез - у 50 (25%) женщин, астенический синдром – у 33 (13%), лимфоаденопатия – у 29 (11,5%) пациентов.
Клиническое применение Панавира
Панавир, как препарат с установленной противовирусной и иммуномодулирующей активностью в составе комплексной терапии назначался 75% обследованных нами больных.
Для изучения эффективности использования Панавира у больных с герпесвирусными инфекциями проводилось попарное сравнение 13 пациентов в каждой группе с помощью метода последовательных планов (Закс Л.). Замкнутые последовательные планы позволяют проводить сравнение 2-х вариантов или методов лечения без вычислений. В группы пациенты были отобраны случайным образом, а именно те, в отношении которых имелась наиболее полная информация. В 1-ую группу вошли пациенты, в комплексное лечение которых входил Панавир, а во 2-ой группе Панавир не использовался. В 1-ой группе были 9 женщин и 4 мужчины, во 2-ой – 7 женщин и 6 мужчин. Средний возраст пациентов в 1-ой группе составил 33,54 года (от 20 до 51 года), во 2-ой – 33,85 года (от 16 до 51 года). Панавир применялся по схеме: 5 инъекций, 1 раз в 3 дня, внутривенно, медленно, болюсом.
Как видно из таблицы 3, пациенты 1-ой и 2-ой групп различались только по 2 показателям – частота рецидивов и положительная лабораторная динамика заболевания. Достоверно эти два показателя были лучше у пациентов, которые получали Панавир. При анализе изменений в иммунном статусе нами было установлено, что у пациентов, получавших Панавир, быстрее наступала модуляция иммунного ответа в сторону нормы. У пациентов, не получавших Панавир, сохранялись сниженными такие показатели, как пролиферативный ответ лимфоцитов на ФГА, индекс стимуляции в НСТ-тесте, иммунорегуляторный индекс, доля CD3-позитивных лимфоцитов, повышенными – уровень патогенных ЦИК средней размерности, доля лимфоцитов в лейкоцитарной формуле.
Таблица 3
Клиническая и лабораторная эффективность использования Панавира.
|
Показатели |
Абс. количество пациентов, получавших Панавир |
Абс. количество пациентов, не получавших Панавир |
|
Улучшение общего самочувствия |
5 |
5 |
|
Уменьшение симптомов |
6 |
6 |
|
Уменьшение числа рецидивов |
6 |
1 |
|
Положительная лабораторная динамика (наличие антигена, антител) |
5 |
2 |
|
Позитивные изменения в иммунном статусе |
10 |
10 |
Таким образом, комплексная терапия герпесвирусных инфекций с использованием препарата Панавир позволила снизить частоту рецидивов и способствовала положительной лабораторной динамике заболевания. Отмечено позитивное влияние Панавира на фагоцитарную активность нейтрофилов, иммунорегуляторный индекс, долю CD3-позитивных лимфоцитов, уровень патогенных ЦИК средней размерности, гемопоэз.
ЗАДАТЬ ВОПРОС СПЕЦИАЛИСТУ
Вы можете задать вопрос в специальном разделе сайта панавир и получить развернутый ответ специалиста
Смотреть вопросы и ответы
Для врачей
Для пациентов
ПОДПИСКА НА НОВОСТИ МЕДИЦИНЫ
