Изучение эффективности препарата Панавир в лекарственной форме раствор для инъекций 0,004% для лечения цитомегаловирусной инфекции

Проф., академик РАМН Кулаков В.И.
ГУ Научный цетр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН

В клинической медицине XXI века важная роль отводится вирусным инфекциям. Цитомегаловирус (ЦМВ) – один из наиболее часто встречающихся вирусов, имеет тенденцию к размножению и длительной персистенции в организме человека. ЦМВ имеет короткий цикл репродукции и оказывает выраженное цитопатогенное действие. ЦМВ может приводить к множественным поражениям тканей и органов человека со стойкой утратой трудоспособности, создавая многогранную медико-социальную проблему. Из года в год заболеваемость цитомегаловирусной инфекцией (ЦМВИ) среди взрослых и детей возрастает (число серопозитивных пациентов в разных странах мира колеблется в среднем от 44 до 85%, больных от 0,2 до 3%). Все это побудило Европейское региональное бюро ВОЗ к решению включить ЦМВИ в группу заболеваний, которые определяют будущее инфекционной патологии.

Цитомегаловирусная инфекция относится к семейству герпесвирусов. В отличие от других представителей герпесвирусов ЦМВ свойственны:

крупная ДНК;
возможность репликации ЦМВ без повреждения клетки;
меньшая цитопатогенность в культуре тканей;
медленная репликация;
сравнительно низкая вирулентность;
более узкий спектр хозяев;
меньшая чувствительность к аналогам нуклеозидов;
резкое подавление клеточного звена иммунитета со снижением Т8/Т4;
тропность к эпителию слюнных желез и способность к длительному персистированию в лимфоцитах.

Выявляемая при микроскопическом анализе препаратов, окрашенных гематоксилином и эозином, типичная цитомегалическая клетка на вершине своего развития имеет эксцентрически расположенное ядро с оксифильным включением. Ядерные включения окружены оптически светлым пустым ободком, в котором расположены 1-2 ядрышка. В цитоплазме присутствуют базофильные включения.

Ядерно-цитоплазматические взаимоотношения в патологических клетках существенно не меняются. На границе между пораженными клетками и неизмененным клеточным пластом расположены клетки шарообразной формы с резкой базофилией ядерных структур, грубой эозинофилией цитоплазмы. Ядра некоторых клеток набухшие, а гигантские клетки имеют пикнотизированные ядра. Описанные цитологические изменения (цитомегалия) присущи только ЦМВ и позволяют отличить ЦМВ от некоторых других ДНК-содержащих вирусов.

При взаимодействии вируса с клеткой в зависимости от генетических особенностей и конкретных условий контактирования развивается продуктивная (острая) или непродуктивная (латентная, хроническая) инфекция. Продуктивная инфекция проходит ряд стадий (абсорбция вирионов на поверхности клетки, проникновение в клетку, депротеинизация, транскрипция, трансляция, репликация ДНК, формирование и выход вирионов из клеток) и заканчивается образованием полноценных вирусных частиц. Непродуктивная инфекция – состояние скрытого вирусоносительства предполагает длительное сохранение вируса в клетке и его передачу дочерним клеткам.

Источниками инфекции могут быть носители ЦМВ или больные ЦМВИ. Вирус передается через биологические жидкости и выделения: кровь, мочу, слюну, слезную жидкость, отделяемое носоглотки, спинномозговую жидкость, грудное молоко, околоплодные воды, цервикальный и вагинальный секреты, сперму, фекалии. Пути передачи ЦМВ многочисленны, заражение происходит относительно легко.

Возможны следующие механизмы и пути передачи ЦМВ.

1. Фекально-оральный, для которого характерен бытовой путь передачи через загрязненные руки, различные предметы обихода, используемые для питья, еды, курения, игр и т.д.

2. Аспирационный, при котором основную роль играет воздушно-капельный путь передачи.

3. Контактный, когда инфекция передается через поврежденные кожные покровы и мацерированные слизистые оболочки. Искусственная передача ЦМВ возможна при парентеральных манипуляциях, трансплантации органов и тканей, гемотрансфузиях. В трансплантологии источниками ЦМВ могут быть донорские органы и ткани, особенно костный мозг и почки. Инфицирование возможно и при трансфузии серопозитивной (инфицированной) крови серонегативным реципиентам, в том числе беременным и недоношенным новорожденным.

Возможна передача ЦМВ и при половом контакте. Поскольку ЦМВ проявляет особый тропизм к клеткам слюнных желез, не исключена передача вируса при поцелуях, поэтому ЦМВИ называют также «болезнью поцелуев». Кроме того, ЦМВИ остается профессиональной болезнью проституток и мужчин-гомосексуалистов.

4. Вертикальный переход возбудителя от матери к плоду. Этот механизм определяет развитие внутриутробной инфекции.
Передача ЦМВ от матери плоду возможна в течение всей беременности. Однако последствия инфекции у внутриутробного «пациента» значительно серьезнее при инфицировании в первой половине гестационного периода. Наиболее вероятными средствами трансмиссии ЦМВ считают половые пути и грудное молоко.

В настоящее время наиболее распространено мнение о первичном локальном поражении ЦМВ слюнных желез, куда вирус попадает гематогенно в результате виремии и где может длительно существовать. Особенно чувствительны к ЦМВ клетки эпителия мелких протоков слюнных желез, преимущественно околоушных. После размножения в них и, возможно, в других экзокринных железах ЦМВ проникает в кровь, в дальнейшем оседая и персистируя в лимфоцитах и мононуклеарных фагоцитах (реже в палочкоядерных лейкоцитах). В каждой пораженной клетке может находиться до 10 000 вирусных частиц. Примерно 1% мононуклеарных клеток периферической крови вирусоносителей содержит вирусный геном. Находящиеся в лимфоцитах цитомегаловирусные клетки устойчивы к действию специфических антител. Это обстоятельство обусловливает латентное субклиническое течение ЦМВИ на протяжении всей жизни человека.

При реактивации ЦМВ возникает виремия и происходит гематогенная генерализация: вирусы выходят в жидкую среду и разносятся током крови или лимфы в различные органы и ткани. Происходит повторное поражение экзокринных железистых органов, развиваются васкулиты. Вирионы индуцируют специфический цитомегалический метаморфоз в клетках различных органов и тканей. Возможна генерализация инфекции вплоть до развития септического состояния.

ЦМВИ имеет широкий спектр клинико-патогенетических вариантов, что определяется различными взаимоотношениями между вирусом, уровнем иммунитета (прежде всего клеточного) и механизмом инфицирования. Очерченных нозологических границ, собственного «клинического лица» у ЦМВИ нет. Клиническая картина ЦМВИ зависит прежде всего от формы инфекции – первичного заражения, реинфекции или реактивации латентного вируса. У иммунокомпетентных лиц первичное инфицирование ЦМВ не сопровождается клиническими симптомами.

Формируется бессимптомное вирусоносительство или субклиническая, хроническая инфекция без каких-либо жалоб или клинических проявлений. Лишь у 5% взрослых при первичном инфицировании ЦМВ возникает острый локализованный процесс с гриппоподобной симптоматикой, иногда с развитием мононуклеозоподобного синдрома – с лихорадкой, катаральными явлениями, увеличением шейных и подчелюстных лимфатических узлов, а также отеком и болезненностью околоушных слюнных желез. Редко встречается цитомегаловирусный гепатит с характерными клинико-биохимическими симптомами, которые регрессируют быстро, буквально в течение недели. В дальнейшем инфекция протекает латентно.

У иммунонекомпетентных лиц развивается генерализованная форма ЦМВИ, которая при первичном инфицировании протекает более тяжело, чем при обострении латентной или хронической инфекции. При этом поражаются легкие, почки, желудочно-кишечный тракт, печень, центральная нервная система, глаза, надпочечники, селезенка, поджелудочная железа, лимфатические узлы и т.д. При вирусоносительстве или субклинической хронической инфекции возможна персистенция вируса в одном или различных органах.

При цитомегалии у женщин возможно поражение мочеполовой системы. При этом ЦМВ обычно обнаруживают случайно, инфекция хроническая и протекает субклинически. Частота выделения ЦМВ из органов мочеполовой системы может достигать 3-18% и более. У гинекологических больных наряду с воспалительными процессами в гениталиях, обусловленными ЦМВ (вульвовагинит, цервицит, эндометрит, сальпингоофорит), возможны хронические заболевания подчелюстных, околоушных слюнных желез. Отмечаются общее недомогание, головная боль, повышенная утомляемость, слизистые выделения из носа и ротовой полости, налеты в области нёба, десен, носоглотки, увеличение и болезненность при пальпации подчелюстных и околоушных слюнных желез, а также обильные слизистые выделения из половых путей и прямой кишки. Верификацию ЦМВИ следует осуществлять не менее чем двумя методами, в связи с тем, что ЦМВ-инфекция обычно протекает без выраженных клинических симптомов.

Сероиммунологический метод. Из всех его вариантов для обнаружения специфических антител (проявления иммунного ответа) чаще всего применяется метод иммуноферментного анализа (ИФА). Его чувствительность равна 99%, специфичность – 95%.

Цитологический метод прост и доступен, его чувствительность равна примерно 50%. Возможен цитоскопический анализ осадков слюны и мочи, молока и других секретов после окраски по Папаниколау. Серодиагностика дает ретроспективную информацию о наличии ЦМВ.

Анализ показателей клеточного звена иммунитета, интерферонового статуса. ЦМВИ вызывает ЦМВ-специфический клеточно-опосредованный иммунный ответ. Дисбаланс в клеточном звене иммунитета обусловливает снижение соотношения лимфоцитов CD4 и CD16. Нарушения интерферонового статуса проявляются в повышении уровня сывороточного интерферона и снижении продукции a- и g-интерферонов клетками крови. Степень подавления продукции интерферона, как правило, связана с тяжестью хронического процесса. Специфической химиотерапии цитомегаловирусной инфекции нет.

Иммуномодулирующая терапия позволяет добиваться положительных результатов лечения этой вирусной инфекции. Препарат Панавир является растительным биологически активным полисахаридом, относящимся к классу гексозных гликозидов. Препарат представляет собой порошок, легко растворимый в воде. Для клинического применения разработана лекарственная форма в виде изотонического раствора с концентрацией препарата 0,004%. Раствор бесцветный, без запаха, рН 6,0-7,0. Доказано, что Панавир не обладает токсическим, онкогенным действием и не имеет побочного воздействия на организм. При герпетической инфекции, вирусе гриппа А и В, вирусе клещевого энцефалита, аденовирусе препарат Панавир увеличивает инкубационный период заболевания, титр вируса снижается в 100-1000 раз.

Целью исследования было изучить эффективность препарата Панавир у пациенток с цитомегаловирусной инфекцией.

Материал исследования:

I группа – 15 женщин, планирующих беременность, у которых подтверждено наличие цитомегаловирусной инфекции.
II группа – 15 женщин с экзо-эндоцервицитами, у которых подтверждено наличие цитомегаловирусной инфекции.

Критерии включения:

6 – женщины репродуктивного возраста
7 – женщины репродуктивного возраста, с подтвержденными экзоэндоцервицитами
8 – пациентки соматически здоровые
9 – женщины, не принимавшие в последний месяц перед исследованием иммуномодулирующие препараты
10 - пациентки, давшие информированное согласие на исследование

Критерии исключения:

5 – индивидуальная непереносимость препарата
6 – необходимость применения специфической химиотерапии
7 – необходимость применения стероидов, гемопоэтинов
8 – отказ пациентки
Методы исследования:

12 – общеклинический
13 – гинекологический
14 – кольпоскопия
15 – вульвоскопия
16 – цитология
17 – морфологическое исследование биоптата шейки матки и соскоба цервикального канала (по показаниям)
18 – ПЦР определение ЦМВ, ВПГ, ВПЧ, хламидии, уреаплазма, микоплазма
19 – кровь на титр антител к ЦМВ, ВПГ
20 – интерфероновый статус
21 – общий анализ крови
22 – бактериоскопия

Схема применения препарата Панавир: пациенткам обоих групп проводилось лечение препаратом Панавир – 5 в/в инъекций струйно на курс лечения. Инъекции проводятся с интервалом 48 часов между первой, второй и третьей. Между третьей, четвертой и пятой интервал 72 часа.

Оценка эффективности: контрольный анализ крови на титр антител и ПЦР определение цитомегаловируса проводились через 1 и три месяца после проведения курса лечения, бактериоскопия до и после лечения, кольпоскопия, цитология до лечения, через месяц и 3 месяца после курса терапии.

Результаты.

Первую группу пациенток (15 человек) составили женщины, планирующие беременность. Эта группа соматически здоровых женщин в возрасте от 24 до 33 лет была обследована с целью подготовки к беременности.
Данные гинекологического анамнеза пациенток I группы

		Количество пациенток
Возраст менархе	12- 13 лет	9
	14 лет	3
	старше 14 лет	3
Регулярный цикл		13
Нерегулярный цикл		2
	до 16 лет	4
Начало половой жизни 17-19		9
	Старше 19	2
0		7
Беременность 1		3
2		5
Роды		5
Аборты		6
с/выкидыши		2
ИППП хламидии		4
уреаплазма микоплазма		3
ВПГ		1
ВПЧ		1
ЦМВ		15
Сифилис, гонорея		1
Патология шейки	матки	4
Деструктивное лечение патологии шейки матки		4
Воспалительные процессы органов малого таза		9
Миома матки малых размеров		2
Эндометриоз		1

В результате обследования у пациенток 1 группы была выявлена ЦМВ инфекция:

Высокий титр антител к ЦМВ	15 пациенток
ПЦР (мазки из цервикального канала)	4 пациентки
Высокий титр антител к ВПГ тип II	1 пациентка

Кольпоскопически явления эндоцервицита были выявлены у 5 пациенток, экзоцервицит с неяркой кольпоскопической картиной воспаления был выявлен у 6 пациенток. Бактериоскопия у 9 из этих пациенток характеризовалась смешанной микрофлорой влагалища и увеличением числа лейкоцитов до 45 в поле зрения.

У 2 пациенток установлено наличие бактериального вагиноза. Цитологическая картина не обладала специфичностью, характерной для цитомегаловирусной инфекции (клетки поверхностного и промежуточного слоев, единичные клетки парабазального и базального слоев, дистрофически измененные клетки, лейкоциты).

Показатели анализов крови и мочи без особенностей. У всех пациенток отмечалось снижение выработки a- и g-интерферонов, что свидетельствовало об изменении интерферонового статуса. У всех пациенток определялся высокий титр антител к ЦМВ.

Необходимо отметить, что ни одна пациентка не предъявляла жалоб на наличие патологических выделений из половых путей, выявление ЦМВ и процесс воспаления во влагалище у этих пациенток были диагностированы во время обследования. Лечение с использованием локальных препаратов (макмирор, тержинан) давало кратковременное улучшение, контрольная бактериоскопия через 7 дней не отличалась от таковой перед лечением. Всем пациенткам было проведено лечение препаратом Панавир. Через месяц после проведенного курса контрольные анализы на наличие ЦМВ, ВПГ показали следующее:

титр антител к ЦМВ	Ремиссия- 3
	Обострение 0
	Носительство-4
ПЦР (мазки из цервикального канала) к ЦМВ	0 пациенток
титр антител к ВПГ тип II	Носительство 1

Контрольные анализы через три месяца выявили носительство ЦМВ у 4 пациенток, ремиссия инфекции отмечена у 3 женщин, отсутствие ЦМВ - У 8. Бактериоскопия, кольпоскопия, цитология подтвердили отсутствие патологии шейки матки. Интерфероновый статус (продукция ИФН) не нарушена у всех пациенток.

Во П-группу пациенток были отобраны пациентки 22-32 года с экзо-эндоцервицитами на фоне зоны трансформации. Эти пациентки предъявляли жалобы на постоянные выделения из половых путей, которые сопровождались жжением и раздражением в области наружных половых органов, периодически отмечался неприятный запах у выделений.
Данные гинекологического анамнеза пациенток II группы.

Возраст менархе 12- 13 лет		11
14 лет		3
старше 14 лет		1
Регулярный цикл		14
Нерегулярный цикл		1
Начало половой жизни	до 16 лет	9
	17-19	6
	Старше 19	0
0		5
Беременность 1		8
2		2
Роды		7
Аборты		3
с/выкидыши		0
ИППП хламидии		8
уреаплазма микоплазма		5
ВПГ		4
ВПЧ		0
ЦМВ		15
Сифилис, гонорея		0
Патология шейки матки		15
Деструктивное лечение патологии шейки матки		3
Воспалительные процессы органов малого таза		9
Миома матки малых размеров		2
Эндометриоз		0

По данным кольпоскопии у всех пациенток наблюдалась картина ярко выраженного воспаления экзо- и эндоцервикса - гиперемия , отек, кровоточивость ткани шейки матки и области наружного зева. У всех пациенток была зона трансформации с эктопией вокруг наружного зева. Цитологическая картина характеризовалась преобладанием клеток промежуточного слоя и парабазального слоя, дистрофически измененными клетками, большим количеством лимфоцитов. Общий анализ крови, общий анализ мочи - без значимых изменений. По данным бактериоскопии лейкоциты - от 40 до 100 в поле зрения, смешанная микрофлора. Титр антител к ЦМВ - повышен у всех пациенток (обострение).

Высокий титр антител к ЦМВ	1 5 пациенток
ПЦР (мазки из цервикального канала) к ЦМВ	6 пациенток
Высокий титр антител к ВПГ тип II	4 пациенток

Показатели интерферонового статуса, свидетельствовали о резком снижении продукции α- и γ-интерферонов. На момент исследования, кроме ЦМВ и ВПГ (высокий титр антител у 4 пациенток), других инфекций выявлено не было. Всем пациенткам этой группы проводилось лечение с использованием локальных антибактериальных препаратов (макмирор, тержинан). Кольпоскопическая картина воспаления практически не изменялась ни у одной пациентки, влагалищные мазки на степень чистоты, свидетельствовали о незначительном снижении воспалительной реакции. Результаты морфологического исследования биоптата шейки матки - у 15 пациенток - хронический экзоцервицит, у 5 пациенток в сочетании с хроническим эндоцервицитом. Всем пациенткам проведен курс терапии препаратом Панавир, по окончании которого пациенткам проведена криодеструкция шейки матки. Эпителизация у всех пациенток наступила через 4-5 недель.
Контрольные анализы на наличие ЦМВ, ВПГ показали:

титр антител к ЦМВ	Ремиссия- 3
	Обострение 0
	Носительство-5
ПЦР (мазки из цервикального канала) к ЦМВ	0 пациенток
титр антител к ВПГ тип II	Носительство 3 Ремиссия- 1

Через 3 месяца контрольное обследование показало отсутствие патологии шейки матки, ПЦР на ЦMB не выявило ни у одной пациентки наличия инфекции, по титру антител отсутствие инфекции было констатировано у 7 пациенток, ремиссия – у 3, носительство – у 5 пациенток. Полученные результаты свидетельствуют об отсутствии характерной клинической картины для ЦМВ. Диагностика ЦМВ путем ПЦР мазков из цервикального канала менее информативна, чем определение титра антител в крови.

Значимых цитологических и гистологических изменений, характерных для ЦМВ, отмечено не было. Было выявлено повышение выработки a- и g-интерферонов у всех пациенток, что свидетельствует о целесообразности коррекции иммунитета у пациенток с ЦМВ. Таким образом, положительные результаты проведенного исследования по применению препарата Панавир свидетельствуют о возможности его использования в целях подготовки женщин с ЦМВ к беременности и в ходе лечения хронических воспалительных процессов экзо- и эндоцервикса.