Материалы раздела

Цитомегаловирус

Цитомегаловирусы это ДНК-содержащие вирусы Cytomegalovirus hominis, относящиеся к семейству герепесвирусов Herpesviridae, род Cytomegalovirus

Цитомегаловирусы (ЦМВ) несут ответственность за значительную часть инфекционной патологии человека и характеризуются большим разнообразием путей передачи инфекции, способны поражать практически все органы и системы человеческого организма, вызывают разные формы заболеваний. ЦМВ способен к размножению репликации практически во всех клетках организма: лейкоцитах, тканевых макрофагах, моноцитах, эндотелии, эпителиальных и нервных клетках, в фибробластах. ЦМВ имеет тропность к Т-лимфоцитам и вызывает сильное их повреждение, уступая по разрушительному эффекту только вирусу иммунодефицита человека. Важное значение в патологии играют заболевания плода и новорожденного вызванные ЦМВ – инфекцией.

ЦМВ инфекция отличается от других внутриутробных инфекций тем, что она может передаваться от матери к плоду, даже если мать была инфицирована много лет назад.

ЦМВ инфекция обнаруживается приблизительно у 50-85 % беременных. Впервые во время беременности инфицируются 1-12 % женщин, при том, что общая распространенность ЦМВ в развитых странах составляет 40-50 %, а в развивающихся странах 60-100 %. В последние годы наметилась тенденция к увеличению частоты ЦМВ инфекции у беременных и ее способности, при определенных условиях, к эпидемическому распространению.

Внутриутробное инфицирование цитомегаловирусом отмечается у 0,4 - 2,3 % новорожденных. Эта инфекция является частой причиной смертности новорожденных, заболеваемости в перинатальном периоде и отдаленных поражений различных органов и систем. От 40 до 50 % новорожденных от матерей, первично пораженных ЦМВ, имеют врожденную инфекцию, из них - у 5-18 % наблюдаются клинические симптомы при рождении. Смертность среди детей этой группы достигает 30 %. Приблизительно 80 % из тех, кто остался живым, имеет серьезные неврологические заболевания. Большинство инфицированных внутриутробно детей не имеет клинических симптомов инфицирования при рождении, но у 10-15 % из них в будущем будут иметь последствия в виде поражения органов зрения и слуховых дефектов.

Вирус ЦМВ - ДНК-вирус, который принадлежит к группе бета-герпесвирусов. Он термолабилен, но хорошо сохраняется при комнатной температуре. ЦМВ человека имеет строгую видовую специфичность, характеризуется относительно низкой вирулентностью, имеет слабую интерферонпродуцирующую активность и чувствительность к некоторым интерферонам, способность к медленной и без видимого цитопатического эффекта репликации. Цикл репликации вируса составляет 3-4 сутки. ЦМВ тропен к эпителиальным клеткам слюнных желез, мочевых путей, шейки матки. Его можно выявить в спинномозговой жидкости, сперме, секрете цервикального канала. Антигены ЦМВ выделяют также из грудного молока, лейкоцитов периферической крови.

Цитомегалию рассматривают как "оппортунистичную инфекцию", клинические признаки которой наблюдаются лишь в условиях первичного или вторичного иммунодефицита.

Беременность как фактор имунодепресии наиболее часто способствует возникновению хронической или латентной инфекции. ЦМВ инфекция у беременных относится к числу самых распространенных инфекций, которые обусловливают внутриутробное поражение плода и акушерскую патологию. Многочисленные исследования свидетельствуют, что ЦМВ инфекция чаще всего проявляется на фоне беременности и является угрозой для матери, плода и новорожденного. Среди путей распространения ЦМВ подавляющее значение имеют гематогенное трансплацентарное инфицирование плода и контаминационное (при прохождении ребенка через родовые пути матери с урогенитальной локализацией ЦМВ инфекции). ЦМВ может передаваться и половым путем.

В конце беременности несколько повышается достоверность трансплацентарного распространения вирусных агентов, что обусловлено инволюционными изменениями и повышением проницательности плацентнтарного барьера.

Развитию инфекции содействует угнетение клеточного и гуморального иммунитета во время беременности, обусловленное физиологичной иммуносупрессией за счет снижения количества и активности Т - и В-лимфоцитов, повышенной продукцией кортикостероидов, эстрогенов и прогестерона. Перинатальным инфекционным поражениям способствует незрелость эндокринной и иммунной систем плода, низкая хемотаксическая и фагоцитарная активность лейкоцитов.

Многие женщины получают или активируют ЦМВ инфекцию во время беременности, но только некоторые из них передают вирус плоду с развитием у последнего острой или хронической инфекции. Генерализованная ЦМВ инфекция у плода в большинстве случаев происходит в результате первичной инфекции у матери.

Риск внутриутробной ЦМВ инфекции при рецидивной форме заболевания у матери очень небольшой, потому что иммунное равновесие, которое сложилось между вирусом и организмом женщины обусловлено циркулирующими антителами, которые предотвращают поражение плода. В связи с этим в группу риска по внутриутробному инфицированию ЦМВ включают серонегативных женщин, у которых сероконверсия во время беременности повышает риск рождения инфицированного ребенка.

В настоящее время невозможна дифференциация поражающего действия на плод персистенции вируса и его носительства вследствие обострения латентно протекающей инфекции. Экскреция вируса не может быть достоверным показателем, потому что выделение его со слюной продолжается до нескольких недель или месяцев после первичного инфицирования, а в моче и цервикальном канале он может сохраняться годами.

Несмотря на интенсивные исследования, до настоящего времени нет полного понимания в вопросе, почему у одних новорожденных от матерей с ЦМВ инфекцией происходит внутриутробное поражение, способное проявиться в разных формах, а у других нет. Поэтому вопрос прогнозирования врожденной цитомегаловирусной инфекции у новорожденных детей подлежит последующему изучению.

Необходимо учитывать, что на каждого ребенка, который имеет признаки ЦМВ, приходится, по меньшей мере, 10 инфицированных детей, которые не имеют тех клинических проявлений, на которых основывается диагноз цитомегалии. Именно у этой группы детей в будущем могут появляться поражения центральной нервной системы, органов слуха и зрения.

Ход беременности у женщин с ЦМВ инфекцией характеризуется повышенной частотой осложнений. ЦМВ инфекция бывает причиной угрозы самовольного прерывания беременности в 57 % женщин, позднего гестоза в 22%. При этом она была ведущим фактором, что определяет аномалии развития плода (39,4 %), многоводье (57,7%) и неблагоприятные последствия в виде не прогрессирующей беременности или антенатальной гибели плода (33,4 % и 44,2 % соответственно).

В родах увеличиваются случаи преждевременного излития околоплодных вод, повышается риск преждевременного отслоения плаценты, увеличивается частота и тяжелых пуэрперальных инфекционных осложнений.

Дородовая диагностика вирусных заболеваний плода и новорожденного является одной из актуальных проблем акушерства и перинатологии. Диагностика врожденной ЦМВ инфекции чрезвычайно сложна. У беременных женщин заболевание имеет чаще всего субклиническое течение. У новорожденных симптомы заболевания в большинстве случаев проявляются не сразу, часто имеют признаки, присущие другим заболеваниям периода новорожденности (гемолитическая болезнь, асфиксия, родовая травма).

В связи с разнообразием клинических симптомов ЦМВ инфекции, преимущественно субклиническим ее течением, постановка диагноза обязательно должно базироваться на данных лабораторного обследования.

Для диагностики ЦМВ инфекции используются цитологический, серологический, молекулярно-биологический и вирусологический методы исследования.

Цитологическая диагностика основана на выявлении в разных биотопах так называемых цитомегалических клеток, в которых формируется большое внутриядерное включение, значительно увеличивающее их размеры. Образование таких клеток характерно только для ЦМВ, их выявление имеет бесспорное диагностическое значение. Однако посредством отмеченного метода диагностируется только 50 % заболеваний.

Используется так же цитологическое исследование мазков-отпечатков, взятых для экспресс - диагностики внутриутробного ЦМВ инфицирования с поверхности ворсинчатого хориона и оболочек последа сразу после родов.

Серологические методы исследований при ЦМВ инфекции направлены на выявление специфических антител разных классов к антигенам вируса (ИФА-имуноферментный анализ, ElISA - enzyme-linked immunosorbent assay, ЛИФА - лантанидный иммуноферментный анализ и другие). По данным ряда авторов ценность отмеченных методов серологической диагностики небольшая за счет практически тотальной распространенности вирусов, возможности перекрестных реакций антител, зависимости от общего иммунного статуса организма. Другие ученые придерживаются мнения, что реакции определения Ig M-антител, Ig G-антител (особенно с характеристикой авидности), Ig G-антител к сверхраннему белку ЦМВ отличаются высокой специфичностью и достаточной чувствительностью. Определенные таким образом антитела к антигенам ЦМВ позволяют не только устанавливать диагноз ЦМВ инфицирования, но и обозначить особенности хода инфекции.

Из молекулярно-биологических средств диагностики ЦМВ используются реакция ДНК-гибридизации и полимеразная цепная реакция (ПЦР). Чувствительность реакции ДНК-гибридизации превышает все известные методы, с ее помощью можно определить даже одну молекулу ДНК ЦМВ. ДНК-зонд и ДНК-стандарт является рекомбинантной плазменной ДНК, которая содержит фрагмент генома ЦМВ, что отвечает типоспецифической вирусной детерминанте "позднего белка". В последнее время широко применяется ПЦР. Это метод амплификации in vitro, посредством которого можно выделить и размножить любой отрезок генома вируса. Высокая эффективность системы амплификации обеспечивает выявление вируса независимо от уровня его репродукции и особенностей иммунных реакций человека. Самым существенным преимуществом ПЦР является возможность выявлять ранние стадии патологического процесса, латентную и персистирующую инфекцию.

Современные модификации ПЦР позволяют проводить не только идентификацию ЦМВ, но и определять количественные параметры виремии. Это имеет большое значение для контроля эффективности проведенного лечения.

Основным и наиболее диагностически достоверным в период острых проявлений болезни, имеется вирусологический метод. Для выявления ЦМВ клеток применяются культуры фибробластов и диплоидные клетки легких эмбриона человека. В них происходит репродукция ЦМВ с развитием цитопатогенного действия через 1-30 суток после поражения. Последующая идентификация возбудителя проводится посредством специфических сывороток.

Следует заметить, что большинство авторов придерживается тактики применения не менее двух методов идентификации ЦМВ как у беременной женщины, так и у ребенка.

Эффективное лечение беременной женщины во время первичного инфицирования ЦМВ или реактивации хронического процесса уменьшает риск внутриутробного инфицирования плода, смягчает последствия внутриматочной ЦМВ инфекции у новорожденных и детей на первом году жизни.

Некоторые авторы поднимают важный вопрос о кормлении материнским молоком новорожденных от инфицированных ЦМВ матерей. При исследовании грудного молока у 85 % серопозитивных женщины выявлены ЦМВ, а ЦМВ ДНК - позитивные результаты были у 93 %. Среди обследованных новорожденных инфицированными стали 59 % детей. При этом больше всего страдают недоношенные новорожденные, особенно малых сроков гестации.

До сих пор окончательно не выяснены правила кормления новорожденных материнским молоком при наличии разных форм герпесвирусной инфекции. Одиночные исследования доказывают, что риск заражения новорожденных от матерей с острой или обострением хронической ЦМВ инфекции составляет 58%. В таких случаях кормление следует запретить. Некоторые авторы, учитывая термолабильность вируса ЦМВ, рекомендуют перед кормлением проводить пастеризацию материнского молока.

Лечение цитомегаловируса (см.раздел "О препарате")