Горячая линия: 8 800 555-222-9 (Звонок по России бесплатный)

Эффективность комплексной терапии у пациенток с ВПЧ-ассоциированным хроническим цервицитом, ВПЧ 16 типа, 18, 31 и 33 типа

Д.м.н., проф. Т.А. ОБОСКАЛОВА, к.м.н. И.Н. КОНОНОВА, В.А. КУЧЕРОВ, С.В. СТОВБУН,Д.Ю. САФРОНОВ

Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета (зав. — проф. Т.А. Обоскалова) Уральской государственной медицинской академии, Екатеринбург;ООО «Био Фарма», Москва;РАН Институт химической физики им. Н.Н. Семенова, Москва

Ключевые слова: хронический цервицит, вирус папилломы человека, рак шейки матки, Панавир.

Комплексная терапия ВПЧ 16 типа, 18, 31 и 33 типа

Вирус папилломы человека (ВПЧ) — один из основных факторов в развитии рака шейки матки (РШМ) [5, 12]. По данным G. Clifford и соавт. [13], число случаев идентификации ВПЧ у женщин с поздними стадиями цервикальной интраэпителиальной неоплазии (ЦИН II и III стадии) составило 85%, при хроническом цервиците ВПЧ выявлялся в 45% случаев, при этом у 19% пациенток имелось персистирующее течение, а у каждой пятой пациентки развивался предраковый процесс [1, 4]. Кофакторами в развитии заболеваний являются нарушения клеточного и гуморального иммунитета, курение, прием оральных контрацептивов [3, 8, 10]. ВПЧ обладают специфичностью (тропностью) к эпителиальным тканям вне зависимости от их локализации [11, 14]. В промежуточном слое многослойного плоского эпителия шейки матки ВПЧ способен персистировать достаточно долго, что дает большое количество рецидивов заболевания, рост числа субклинических форм [2, 4, 9].

По данным многочисленных исследований [1—3, 6, 7, 12, 15, 16], персистирующая папилломавирусная инфекция (ПВИ) приводит к развитию воспалительного процесса во влагалище и шейке матки, поскольку экспрессирующийся высокоонкогенными типами ВПЧ онкобелок Е7, считающийся общепризнанным специфическим опухолевым маркером в тканях шейки матки, вызывает иммуносупрессию на местном уровне при переходе вируса в стадию интегративной инфекции. При этом невозможно предугадать выраженность реакций системы иммунного ответа, поскольку ключевые изменения происходят локально и в различные сроки [8].

В большинстве случаев комплексное лечение хронического цервицита, ассоциированного с ПВИ, заключается в проведении антибактериальной терапии, применении местных антисептических препаратов, а также деструктивных методов лечения [1]. При этом не всегда удается достичь элиминации вируса, рецидивирование процесса возникает в 25—35% случаев [2, 11]. Рост заболеваемости ПВИ и высокая онкогенная роль этой инфекции в формировании РШМ, превалирование субклинической формы над клинической в 2 раза и более, рецидивирование процесса после применения деструктивных методов лечения, вызываемая вирусом иммуносупрессия определяют необходимость разработки новых технологий терапии ВПЧ-ассоциированных хронических цервицитов.

В этой связи наиболее оправдан комплексный подход с применением противовирусных средств, иммунотропных препаратов и методов локальной деструкции очагов патологического процесса [8, 9]. Интерес для исследования представляет Панавир — отечественный препарат (регистрационный номер 000299/02 — 2001). Активной субстанцией препарата является высокомолекулярный растительный биологически активный полисахарид. Панавир обладает противовирусными свойствами, повышает неспецифическую резистентность организма к различным инфекциям, способствует индукции интерферона, оказывает противовоспалительное и выраженное регенеративное действие.

Цель исследования — проведение сравнительного анализа анамнестических и клинических данных у больных с хроническим, ассоциированным с ВПЧ цервицитом и здоровых женщин и оценка эффективности Панавира, противовирусного иммуномодулирущего препарата, в комплексной терапии этих пациенток.

Материал и методы

Комплексная терапия ВПЧ 16 типа, 18, 31 и 33 типа

Для достижения поставленной цели проведено обследование и лечение 60 пациенток с хроническим воспалительным процессом в канале шейки матки, ассоциированным с ВПЧ 16, 18, 31, 33-го типа, составивших 1-ю основную группу. Женщины были отобраны методом случайной выборки по мере обращения в женскую консультацию №3 МУЗ ГКБ №7 Екатеринбурга. Диагноз хронического цервицита ставился на основании результатов клинического, кольпоскопического и морфологического исследований. Для уточнения этиологии хронического цервицита всем женщинам проводилось бактериоскопическое, бактериологическое и молекулярно-генетическое исследование материала из влагалища и цервикального канала шейки матки. Для выявления хламидий, вирусов простого герпеса и цитомегаловирусов у обследованных женщин был применен метод полимеразной цепной реакции (ПЦР). Для обнаружения высокоонкогенных типов ВПЧ (16, 18, 31, 33-й) в цервикальной слизи использовался метод амплификации ДНК ВПЧ с помощью ПЦР с применением оборудования для молекулярногенетического анализа (PCR Amplificator Tercik MC-2).

Обследованные пациентки 1-й (основной) группы были разделены на две подгруппы: в подгруппу 1а были включены 30 женщин, получавших Панавир, противовирусный препарат, системно и местно. Применялся 0,004% раствор Панавира для инфузий по 5 мл внутривенно: 2 инъекции через 48 ч и 3 — через 72 ч, на курс — 5 инъекций. Одновременно применялся Панавир в форме вагинального спрея (Панавир Интим) для местного лечения: курс — 10 дней ежедневно интравагинально. Системная антибактериальная терапия препаратами группы макролидов проводилась в случаях выявления Ch. trachomatis, M. genitalium, других микоплазм и уреаплазм в диагностически значимых титрах. Подгруппу 1б составили 30 пациенток, получавших аналогичную системную антибактериальную терапию и антисептик для местного применения повидон-йод по 1 суппозиторию (200 мг) 2 раза в день 7 дней.

Комплексная терапия ВПЧ 16 типа, 18, 31 и 33 типа

При неэффективности проведенного лечения у пациенток обеих подгрупп были использованы деструктивные методы терапии. Для деструктивного лечения был избран апробированный нами ранее метод аргоноплазменной аблации (АПА) шейки матки. Процедура АПА выполнялась с помощью аппарата ФОТЕК ЕА140 с мощностью 60—80 Вт в режиме «спрей» без соприкосновения электрода с тканями в условиях малой операционной в территориальной женской консультации врачом специализированного приема по патологии шейки матки. Продолжительность процедуры составила 11,2±0,5 с. Повторные бактериологическое и бактериоскопическое исследования проводились спустя 14—20 дней после лечения. Расширенная кольпоскопия была проведена через 30 дней. Контрольное исследование ПЦР ДНК ВПЧ — через 30 дней и 6 мес. Критериями эффективности терапии являлись исчезновение субъективных проявлений клинических симптомов заболевания и нормализация лабораторных показателей.

2-ю (контрольную) группу составили 30 пациенток, обратившихся в женскую консультацию для профилактического обследования.

Результаты и обсуждение

Обследованные женщины основной и контрольной групп были идентичны по возрасту. Средний возраст всех обследованных женщин составил 29,8±0,9 года. Пациентки основной группы предъявляли жалобы различного характера на патологические выделения из половых путей — 22 (36,6%) женщины, зуд — 20 (33,3%), жжение — 15 (25,0%), контактные кровотечения — 8 (13,3%), чувство дискомфорта в области наружных половых органов — 15 (25,0%), дизурические явления — 5 (8,3%), периодические боли внизу живота — 4 (6,6%), 14 (23,3%) женщин не предъявляли никаких жалоб. Пациентки контрольной группы активно жалоб не предъявляли, но у 4 (6,6%) при опросе установлено наличие дискомфорта в области вульвы.

У обследованных пациенток уточнен соматический и акушерско-гинекологический анамнез. При изучении вредных привычек выявлено, что выкуривание больше 5 сигарет в день отмечали 23 (38,3%) пациентки основной и 3 (10,0%) женщины контрольной группы (р<0,05). Характерное для Уральского региона диффузное увеличение щитовидной железы I—III степени без нарушения функции (эутиреоз) отмечалось у 12 (20,0%) пациенток основной группы, в контрольной группе данный показатель составил у 5 (16,6%). Хронический бронхит, хронический тонзиллит, пиелонефрит составляли в основной группе 1,7, 1,7, 3,3% случаев соответственно, что существенно не отличалось от показателей в контрольной группе (3,3, 3,3, 6,6% соответственно).

Ранний половой дебют отмечали 38 (63,3%) пациенток основной группы и 5 (16,6%) контрольной (р<0,05). Средний возраст сексуального дебюта в исследуемой группе составил 16,8±1,2 года, в контрольной — 18,1±0,5 года. Общее количество половых партнеров в течение жизни в основной группе определено следующим образом: до 5 партнеров — у 9 (15,0%) пациенток, до 10 — у 25 (41,7%), до 20 — у 21 (35,0%), более 30 — у 5 (8,3%). В контрольной группе данные показатели составили 17 (56,7%), 10 (33,3%), 2 (6,7%), 1 (3,3%) соответственно, что свидетельствует о влиянии полового поведения на возникновение и активацию ПВИ и согласуется с данными отечественных и зарубежных исследователей [1, 11, 15]. В течение последнего перед исследованием года число половых партнеров у обследованных женщин было следующим: более 5 партнеров — у 22 (36,6%) женщин основной группы и у 3 (10,0%) контрольной группы (p<0,001).

Комплексная терапия ВПЧ 16 типа, 18, 31 и 33 типа

При изучении менструальной функции достоверных различий в возрасте наступления менархе не выявлено. Болезненность менструации отмечали 23 (38,3%) пациентки основной группы, что могло быть связано с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза.

При анализе репродуктивной функции выявлено, что искусственные аборты достоверно чаще встречались в анамнезе у пациенток основной группы — 29 (48,3%) по сравнению с контрольной — 8 (26,6%). У 19 (31,6%) женщин основной группы беременностей в анамнезе не было. Из них у 4 (6,6%) женщин имелось бесплодие в анамнезе. При анализе гинекологической заболеваемости выявлены в основной группе: цервициты — у 29 (48,3%), хронический эндометрит — у 2 (3,3%), хронический аднексит — у 15 (25%), функциональные кисты яичников — у 3 (5,0%), миома матки — у 2 (3,3%), эндометриоз — у 2 (3,3%) пациенток. В контрольной группе 5 (16,7%) женщин указали на наличие цервицита, 1 (3,3%) — эндометриоза, 1 (3,3%) — кисту яичника. Среди инфекций половых путей наиболее часто больные основной группы отмечали в анамнезе уреамикоплазменную инфекцию — 29 (48,3%), урогенитальный трихомоноз — 19 (31,6%), кандидоз — 15 (25,0%), бактериальный вагиноз — 12 (20%). В контрольной группе 11 (36,6%) женщин указывали на наличие в прошлом бактериального вагиноза, 9 (15%) — вагинального кандидоза.

При исследовании с помощью зеркал у пациенток основной группы выявлена следующая клиническая картина: гиперемия стенок влагалища — у 22 (36,6%), гнойные выделения в заднем своде влагалища — у 5 (8,3%), умеренные слизисто-гнойные — у 45 (70,0%). Гиперемия вокруг цервикального канала фиксировалась у 51 (85%) женщины: в 1а подгруппе — у 25 (83,3%), в 1б подгруппе у 26 (86,6%); гиперемия экзоцервикса, неравномерность окраски слизистой шейки матки наблюдалась в 44 73,3%) случаях: в 1а подгруппе — у 23 (76,6%), в 1б подгруппе — у 21 (70,0%). Эктопия цилиндрического эпителия цервикального канала визуализировалась у 23 (38,3%) женщин: у 12 (40%) — в 1а подгруппе, у 11 (36,7%) — в 1б подгруппе. В контрольной группе патологических изменений шейки матки при визуальном исследовании выявлено не было, при этом эктопия диагностирована у 11 36,6%) женщин. При микроскопическом исследовании материала с заднебоковых сводов влагалища были выявлены признаки воспаления у 22 (36,6%) пациенток основной группы, у 18 (30,0%) количество лейкоцитов состави40—60 в поле зрения, больше 61 — у 4 (6,7%). В мазке из цервикального канала от 40 до 60 лейкоцитоз в поле зрения определялись у 45 (75,0%) пациенток, больше 61 — у (25,0%). Значение рН вагинального содержимого (от 5,0 до 6,0) у 22 (36,6%) пациенток превышало показатели нормы. В контрольной группе у 24 (80,0%) женщин количество лейкоцитов в мазках из влагалища и цервикальноканала не превышало 40 в поле зрения, 40—60 клеток в поле зрения насчитывалось у 5 (16,6%) и только у 1 (3,3%) отмечено более 60 лейкоцитов.

Спектр возбудителей был представлен разнообразной флорой, в том числе в ассоциациях: кишечной палочкой, стафилококками и энтерококками. ВПЧ 16 типа и 18-го типов обнаружен у 42 (70,0%) пациенток, 31-й, 33-й типы — 18 (30,0%). В контрольной группе ВПЧ выявлен у 4 13,3%) пациенток. Достоверных различий по числу пациенток с микоплазменной и уреаплазменной инфекцией среди обследованных не выявлено. Дрожжеподобные грибы рода Candida выявлены у 19 (31,7%) пациенток основной группы и у 7 (23,3%) женщин контрольной группы (р<0,05). Цитомегаловирусная инфекция обнаружена у 19 (31,7%) пациенток основной группы, в контрольной группе — у 9 (30,0%) женщин. Вирусы простого герпеса 1-го, 2-го типов выявлены у 26 (43,3%) пациенток основной группы, в то время как в контрольной группе число таких больных составило 7 (23,3%) (р<0,05). При оценке результатов цитологического исследования мазков с шейки матки у 10 (16,7%) пациенток основной группы был выявлен койлоцитоз, у 12 (20,0%) — дискератоз, у 15 (25,0%) — гиперплазия клеток базального и парабазального слоев эпителия, у 11 (18,3%) — акантоз, у (16,7%) — гиперкератоз. В контрольной группе во всех случаях при цитологическом исследовании патологии не было выявлено.

При проведении кольпоскопического исследования аномальные кольпоскопические картины отмечались у 51 85%) пациентки основной группы: ацетобелый эпителий выявлялся в 17 (33,3%) случаях. Пунктация отмечена у 9 17,6%) пациенток, мозаика — у 11 (21,6%), йоднегативная зона — у 25 (49,0%). Женщинам контрольной группы кольпоскопическое исследование и биопсия шейки матки проводились.

По результатам гистологического исследования биоптатов шейки матки сочетание воспалительного процесса с ЦИН ? степени встречалось в 15 (25%) случаях, с ЦИН II—III степени — в 6 (9%), с лейкоплакией (дискератоз, гиперкератоз) — в 6 (10%).

На фоне и по окончании назначенной терапии оценивались субъективные ощущения пациенток, данные клинического осмотра и лабораторные показатели в 1а и 1б подгруппах. Через 5—6 дней после начала лечения жалобы на патологические выделения из половых путей предъявляли 2 (6,7%) пациентки 1а подгруппы и 6 (20,0%) — 1б подгруппы. Зуд сохранялся у 10 (33,3%) женщин 1б подгруппы. Жалобы на жжение, контактные кровотечения, чувство дискомфорта в области наружных половых органов пациентки не предъявляли, дизурические явления сохранялись у 1 (3,3%) больной из 1б подгруппы. Через 14 дней после завершения терапии пациентки обеих подгрупп жалоб не предъявляли. При визуальном исследовании была отмечена положительная динамика: слизистые оболочки влагалища были розовыми, однако сохранялась гиперемия в области экзоцервикса с переходом на эндоцервикс у 13 (43,3%) пациенток 1а подгруппы и 20 (66,6%) 1б подгруппы. Выделения в заднем своде влагалища были белого цвета, гомогенные у всех обследованных пациенток, из цервикального канала — слизистые у 17 (56,7%) и 10 пациенток 1а и 1б подгрупп соответственно, слизисто-сукровичные — у 5 и 8 1а и 1б подгрупп соответственно, слизисто-гнойные — у 2 — 1б подгруппы.

При микроскопическом исследовании содержимого из заднебоковых сводов влагалища не было выявлено признаков воспаления, количество лейкоцитов составило 1—2 в поле зрения. 1—2 лейкоцита в поле зрения в слизи цервикального канала определялись у 13 (43,3%) и 20 (66,6%) пациенток 1а и 1б подгрупп соответственно. Значение рН вагинального содержимого не превышало показатель нормы у всех обследованных пациенток. Эпителизация шейки матки у пациенток 1-й подгруппы после деструкции очагов поражения шейки матки методом АПА наступала на 5—7-й день при условии использования спрея Панавира местно 2 раза в день.

Через 1 мес у больных 1а подгруппы отмечалось восстановление лактобациллярной микрофлоры влагалища в 29 (86,6%) наблюдениях, в 1б подгруппе — в 16 (53,3%). Этим пациенткам проведено дальнейшее лечение препаратами лактобактерий и аскорбиновой кислоты. Согласно данным ПЦР, через 30 дней ДНК ВПЧ 16, 18, 31 и 33-го типов не обнаруживалась у 25 (83,3%) пациенток 1а подгруппы и у 16 (53,3%) 1б подгруппы. Через 6 мес после применения Панавира внутривенно и местно и деструктивного метода лечения у 29 (96,6%) пациенток достигнута полная элиминация ВПЧ, только у 1 больной был обнаружен ВПЧ 16 типа. В 1б подгруппе ДНК ВПЧ выявлялась в 10 (33,3%) наблюдениях после медикаментозного и деструктивного лечения, что свидетельствовало о персистировании ВПЧ и возможности рецидивирования заболевания.

Выводы

1. У женщин с хроническим цервицитом, ассоциированным с ВПЧ-инфекцией, имеют место ранний половой дебют, промискуитет, наличие в анамнезе искусственных абортов, воспалительных заболеваний половой сферы, в том числе вызванных инфекциями, передаваемыми половым путем.

2. Хронический цервицит сочетается с неспецифическим вагинитом и дисбиозом влагалища в 36,6% случаев.

3. При хроническом цервиците, ассоциированном с ВПЧ-инфекцией, распространенность предраковых заболеваний шейки матки различной степени составляет 45%.

4. Использование Панавира, противовирусного иммуномодулирущего препарата в комплексном лечении больных с хроническим цервицитом, ассоциированным с ВПЧ-инфекцией, повышает эффективность терапии, приводит к элиминации вируса папилломы человека и ликвидации клинических проявлений патологии шейки матки в 96,6% случаев.


Отзывы о Панавир, вопросы, комментарии врача

Вопросы и ответы

ЗАДАТЬ ВОПРОС СПЕЦИАЛИСТУ


Вы можете задать вопрос в специальном разделе сайта панавир и получить развернутый ответ специалиста

Награды
ЛАУРЕАТ ПРЕМИИ ПРАВИТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 2013
Распоряжение №230-р от 20 февраля 2014г. Правительства Российской Федерации
Новости

Для врачей


Для пациентов


ПОДПИСКА НА НОВОСТИ МЕДИЦИНЫ

Чтобы подписаться на новости медицины введите Ваш адрес электронной почты в поле ниже
Подробнее о подписке