Горячая линия: 8-800-555-222-9 (Звонок по России бесплатный)
Телефон в Москве: (495) 921-4991 (с 9:00 до 18:00)
E-mail: info@panavir.ru
Лауреат премии правительства российской федерации 2013
Распоряжение №230-р от 20 февраля 2014г. Правительства Российской Федерации
Вопрос-ответ
ЗАДАЙ ВОПРОС
СПЕЦИАЛИСТУ

Новые вопросы




Новости
Для врачей

Для пациентов


Подписка на новости медицины

Чтобы подписаться на новости медицины введите Ваш адрес электронной почты в поле ниже
Подробнее о подписке





Научные публикации
Совершенствование терапии цитомегаловирусной инфекции у мужчин

ВПЧ-инфекция шейки матки: перспективы комплексного лечения

Хронический эндометрит в практике акушера-гинеколога

Видео
Герпес
Вирус папилломы человека
ОРВИ
Конференции по гинекологии
Награды Панавир
ВПЧ
Панавир в лечении ВПЧ

ВПЧ: что делать?
Памятка пациенту

Панавир Интим. Профилактика ВПЧ
Герпес
Как снизить частоту появления герпеса?
ОРВИ
Проще предупредить, чем лечить


Клиническая и фармакоэкономическая эффективность различных схем лечения больных хроническим вирусным гепатитом

Ю.В.Редькин1, Е.В.Дронь2, А.Ю.Одокиенко1, В.А.Курт2

1ООО "Кабинет профессора Редькина Ю.В.", Омск;

2Городская больница №9, Омск

Представлены результаты проведенного впервые сравнительного исследования эффективности комбинированной фармакотерапии больных хроническим гепатитом С (с использованием современного противовирусного препарата Панавир и иммуномодулятора с противовоспалительным действием гапавит) и стандартной терапии интерферонами и индукторами интерфероногенеза. Оценка результативности производилась как по клиническим, лабораторным и вирусологическим критериям (первичный биохимический и вирусологический ответы на лечение), так и по показателю фармакоэкономической эффективности, что отражает принципиально новый подход к лечению таких пациентов.

Ключевые слова: вирус гепатита С. α-интерферон, первичный биохимический и вирусологический ответ, Панавир, гапавит. фармакоэкономическая эффективность

Clinical and farmacoeconomic efficacy of different approaches to trietment of cronic viral hepatitis


Yu.V.Red’kin1, E.V.Dron’2, A.Yu.Odokienko1, V.A.Kurt2

1"Professor Yu.V.Red’kin consulting room" Ltd", Omsk;

2Municipal Hospital No 9, Omsk

Хронический вирусный гепатит С (ХВГС) одна из актуальных проблем современного здравоохранения в связи с его распространенностью в популяции, высокой частотой формирования цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы, внепеченочными проявлениями, определяющими трудности диагностики и лечения заболевания [1, 2]. По данным ВОЗ, в настоящее время в мире насчитывается более 200 млн больных ХВГС, а количество инфицированных вирусом гепатита С (HCV) достигает 500 млн человек. В России больных хроническими формами и носителей HCV не менее 2 млн человек [1,3].

HCV является причиной 20% всех случаев острого гепатита, а у 75-85% инфицированных им людей в дальнейшем развивается хронический гепатит С, исходом которого могут быть: цирроз печени (в 40% наблюдений), гепатоцеллюляр- ная карцинома (в 60% случаев последней); 30% пациентов направляются на трансплантацию печени [2, 4-8]. В связи с высокой стоимостью и недостаточной эффективностью противовирусной терапии, а также инвалидизацией потенциалыно трудоспособных лиц населения, ХВГС представляет собой не только социальную, но и экономическую проблему [9, 10].

Современные стандарты фармакотерапии с использованием препаратов интерферонов в различных лекарственных формах (включая и пролонгированные), даже в комбинации с другими антивирусными средствами у трети пациентов не позволяют достичь должного лечебного эффекта [8, 11]. К тому же у ряда больных, получающих препараты интерферонов и рибавирина, развиваются нежелательные побочные реакции, в том числе цитопения, анемия, гриппоподобный и аутоиммунный синдромы. Реализация стандартов принятой терапии для многих пациентов с гепатитом С, помимо высокой стоимости лечения, затрудняется частыми сопутствующими заболеваниями, создающими широкий спектр абсолютных (депрессия, анемия, цитопения, тяжелые поражения почек, сердца) и относительных (диабет, аутоиммунные заболевания, неконтролируемая артериальная гипертензия, пожилой возраст) противопоказаний. Поэтому актуальность поиска альтернативных путей фармакотерапии несомненна.

Цель исследования: оценить клиническую эффективность, безопасность и переносимость противовирусного препарата Панавир в комбинации с иммуномодулирующим средством галавит у больных хроническим вирусным гепатитом С по критериям первичного биохимического и вирусологического ответов, а также провести фармакоэкономический анализ разных схем лечения этого заболевания.

Пациенты и методы

На базе терапевтического отделения городской больницы № 9 г. Омска в простом открытом проспективном исследовании обследовано 96 больных, страдающих ХВГС, которые были разделены на 3 группы.

Первая группа (1) - 46 пациентов, получавших комбинацию препаратов Панавир и галавит на фоне обычной дезинтоксикационной терапии (раствор глюкозы 5% - 800 мл, в/в, №10, раствор рибоксина 2% - 10 мл, в/в, №10, витамин Е в капсулах, фолиевая кислота).

Вторая группа (2) - 20 больных, получавших препараты α-интерферона (Реаферон-ЕС) по стандартной схеме — 3 млн ME внутримышечно 3 раза в неделю в течение 6-12 мес (в зависимости от генотипа) и аналогичную 1 группе дезинтоксикационную терапию.

ретья группа (3) - 30 пациентов, которым назначали дезинтоксикационную терапию в комбинации с индуктором интерферонов Неовиром (по 2 мл - 12,5% раствора, в/м, 10 инъекций с интервалом 48 час).

Основная группа (1) и группы сравнения (2, 3) были сопоставимы по полу, возрасту и клинико-лабораторным данным.

Среди больных первой группы 19 (41,3%) не ответили на предшествующий курс противовирусной терапии препаратами α-интерферонов (Реаферон-ЕС, 3 млн ME внутримышечно 3 раза в нед в течение 24 нед; Виферон-4, по 2 ректальных суппозитория в сутки трижды в нед в течение 6 мес) и у 3 (6,5%) был клинический рецидив заболевания через 2-12 мес после лечения препаратами а-интерферонов. С момента окончания монотерапии до включения больных в настоящее исследование прошло от 4 до 12 мес.

Всем 46 пациентам 1 -й группы с первого дня наблюдения назначена комбинированная терапия противовирусным средством Панавир (ООО "Флора и Фауна", Россия) и иммуномодулятором галавит. Панавир применяли по схеме: 3 инъекции по 5 мл внутривенно струйно с интервалом 48 ч 0,004% раствора, затем еще 2 инъекции через 4 нед после начала лечения, галавит назначали по 100 мг, внутримышечно, 1 раз в сут, ежедневно в течение 5 дней; затем 10 инъекций через день, всего 15. Комбинированная терапия проводилась в течение 32 дней.

Отечественный противовирусный препарат Панавир обладает уникальным типом противовирусного действия. Как известно, он способен одновременно блокировать синтез вирусных белков и индуцировать таковой эндогенных интерферонов, с чем и связана его способность тормозить репликацию вируса гепатита С в инфицированных клетках и повышать их жизнеспособность [6].

Фталгидрозидный иммуномодулятор галавит способен регулировать синтез цитокинов макрофагами (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-α), лимфоцитами (ИЛ-2), стимулировать фагоцитарную активность нейтрофилов и натуральных киллеров при их недостаточности, проявлять выраженный противовоспалительный эффект [2].

Можно предположить, что сочетание этих препаратов будет особенно эффективным при ХГВС.

Клинический анализ крови, определение лейкоцитарной формулы и количества тромбоцитов, биохимический анализ крови с оценкой уровня билирубина и активности амино- трансфераз, гамма-глютамилтранспептидазы и щелочной фосфатазы производились на 1 -е, 10-е и 32-е сут от начала лечения. Морфологическое исследование биоптатов печени проведено у 30 (65,2%) больных ХВГС 1 -й группы с определением индекса гистологической активности по R.G.Knodell и степени фиброза по V.J.Desmet. Всем больным были выполнены серологические исследования (ИФА) и ПЦР, гено- типирование HCV, исследование иммунного статуса. В целом период наблюдения за больными составил 24 нед.

Статистическую обработку экономического массива данных проводили с использованием непараметрического критерия Вальда-Вольфовица для независимых выборок.

Результаты исследования и их обсуждение

У 45 (97,8%) пациентов 1 группы методом полимеразной цепной реакции обнаружена репликативная фаза инфекционного процесса. Генотипирование HCV-RNA произведено у 43 пациентов этой группы, результаты представлены в табл.1.

Активная HCV-инфекция рассматривалась у пациентов 1 группы либо как единственный, либо как основной этиологический фактор поражения печени. Кроме того, у 14 (30,4%) больных в сыворотке крови, при проведении ИФА были обнаружены маркеры не только HCV, но и HBV. Виремия HBV выявлялась у 5 (35,7%) больных с HBs-антигенемией и у 9 (64,3%), имеющих антитела к антигенам HBV (НВсАЬ+) и не обнаружена ни у одного пациента, не имеющего сывороточных маркеров HBV. Ни у одного из обследованных больных маркеров вируса гепатита D выявлено не было.

У 13 (28,3%) больных 1-ой группы в анамнезе была зарегистрирована желтушная форма острого вирусного гепатита, чаще наблюдавшаяся у мужчин и у наркоманов, а также у пациентов, имевших сывороточные маркеры двух вирусов (HCV и HBV).

В анамнезе у 36 (78,3%) пациентов 1 группы пациентов установлены факторы наибольшего риска инфицирования HCV: инъекционная наркомания (19 чел.), гемотрансфузии, особенно проводившиеся до 1989 г. (3 чел.), другие хирургические и парентеральные вмешательства (5 чел.); 4 пациента связывали инфицирование с посещением стоматолога. Еще меньшее значение имели донорство и нанесение татуировки (рис. 1).

Инъекционная наркомания чаще была путем инфицирования у мужчин (17 чел.), чем у женщин (2 чел.). В группе больных с микст-инфекцией (HCV +HBV) отмечен больший удельный вес наркомании, чем у пациентов, инфицированных только HCV. По анамнезу больных с желтушной формой ОВГ с известными путями инфицирования, было получено представление о длительности течения заболевания. Инфицирование происходило обычно в молодом возрасте (в среднем 16 ± 1,2 года), редко - в детском.

У больных ХГВС преобладали жалобы на проявления астено-вегетативного синдрома (39 пациентов, 84,8%): общая слабость, повышенная утомляемость, недомогание, снижение внимания и работоспособности. Диспепсический синдром наблюдался у 27 (58,7%) из них в виде тошноты, рвоты, отрыжки, изжоги, горечи во рту, снижения аппетита, запоров или поносов. На чувство тяжести, умеренные ноющие боли в области правого подреберья жаловались 41 (89,1%) пациент. Кроме того, у 2 (4,4%) женщин отмечались нарушения менструального цикла и у 10 (21,7%) пациентов - на боли в суставах, усиливающиеся при физической нагрузке.

Почти у половины больных 1 группы выявлялись сопутствующие соматические заболевания, в основном - желудочно-кишечного тракта (эрозивный эзофагит, дискинезия желчевыводящих путей, хронические гастродуоденит, гастрит, холецистит, панкреатит).

Самым частым проявлением поражения печени было её увеличение. Оно отмечено у 12 (26,1%) больных, а по данным ультразвукового сканирования диффузные изменения печени были выявлены у 30 (65,2%) больных. Увеличение селезенки имело место у 17 (37%) больных ХВГС. При циррозе печени спленомегалия была более выраженной (S = 110-140 см2) и отражала, по-видимому, портальную гипертензию, а у больных без цирроза - генерализованную реакцию ретикулоэндотелиапьной системы. За период наблюдения у 2 больных циррозом печени развился отечно-асцитический синдром.

Гистологическое исследование биоптатов печени (л = 30) выявило морфологическую картину хронического гепатита с минимальной и слабовыраженной активностью воспалительного процесса (1-8 баллов) у 22 больных, с умеренной его активностью (9-12 баллов) - у 8. У 3 больных ХВГС признакифиброза отсутствовали, у 25 человек - обнаружен слабый и умеренный фиброз (1-2 балла), у 2 - цирроз (4 балла).

Эффективность фармакотерапии оценивали по совокупности вирусологических маркеров репликации (отрицательный результат ПЦР) и лабораторных параметров (нормализация активности аминотрансфераз) сразу после завершения курса противовирусной терапии (табл. 2).

При нормализации после проведенного лечения показателей АлАТ регистрировался биохимический ответ, при отсутствии HCV-RNA в ПЦР - вирусологический ответ, при наличии того и другого регистрировался полный ответ; нормализация клинико-биохимических показателей при сохранении HCV-RNA расценивалась, как частичный ответ, отсутствие и биохимического и вирусологического ответа считалось отсутствием его (табл. 3).

Как следует из табл. 3 и рис. 2, сочетание нового противовирусного препарата с иммуномодулятором галавитом позволяет добиться полного ответа на лечение у половины больных с ХВГС. Применение реаферона-ЕС вызывает подобный эффект лишь у четверти больных. При использовании Неовира полного ответа вообще не получено, как и вирусологического. Ответ на лечение отсутствовал у 1/5 больных, получавших комплексную терапию и практически у половины, использовавших противовирусные препараты. Следует отметить, что у половины больных с отрицательными результатами ПЦР HCV-RNA и у большей части с положительным при генотипировании обнаружено инфицирование 1β генотипом.

Результаты сравнительного фармакоэкономического анализа эффективности комбинированной (Панавир и галавит) схемы терапии ХВГС отражены в табл. 4 и 5. Учитывались: полная стоимость болезни и соотношение (коэффициент) "затраты-эффективность" [11, 13]. Расчет полной стоимости лечения включал количественную оценку использованных ресурсов в денежном выражении (прямые и косвенные затраты). Стоимость 1 условного дня пребывания в стационаре ГБ №9 на 01.04.2005 составляла 171,70 рублей. При расчете стоимости лекарственной терапии учитывались средние розничные цены аптечной сети г. Омска, и (для Панавира и галавита) таковые ЗАО "Биомедсервис", основного дистрибьютора этих средств в регионе на март 2005 г.

Проанализировано несколько распространенных схем фармакотерапии больных ХВГС (монотерапия Пегинтроном и Реафероном-ЕС, комбинации Пегинтрона с рибавирином и Реаферона-ЕС с рибавирином, причем за основу бралась стоимость препарата Рибавирин-Медуна) в сравнении с комбинированной фармакотерапией препаратами Панавир и галавит. Наиболее экономически выгодной (по наименьшему коэффициенту "затраты-эффективность") оказалось сочетание "Панавир-гапавит", наименее - использование препарата "Пегинтрон" и комбинации "Пегинтрон + Рибавирин-Медуна". Промежуточное положение заняли монотерапия "Реафероном-ЕС" и комбинация "Реаферон-ЕС - Рибавирин-Медуна" (табл.4).

Нами изучено также приращение затрат на единицу эффективности: разница между издержками альтернативных вариантов (с вычитанием из большего коэффициента меньшего) делилась на разницу их результативности. Это исследование выявляет наиболее экономически выгодную схему, позволяющую минимизировать затраты. Например, при сравнении комбинаций с наименьшим ("Панавир + галавит") и наибольшим ("Пегинтрон") коэффициентами "стоимость-эффективность", приращение затрат на единицу эффективности (достижение биохимического и вирусологического ответа) у каждого больного составит 16 242,5 руб./%, что подтверждает более высокую экономическую эффективность применения комбинации "Панавир + галавит" у больных ХВГС, включенных в настоящее исследование (табл.5).

Выводы

Комбинированная терапия с использованием противовирусного препарата Панавир и иммуномодулятора галавит по критерию первичного биохимического и вирусологического ответов оказалась более эффективной, чем существующие в клинической практике варианты стандартной моно- и комбинированной фармакотерапии препаратами интерферонов и рибавирина. Сочетание Панавира и галавита позволило в короткие сроки подавить у цитолиз, обусловленный персистенцией вируса у больных ХВГС, а также показало отсутствие нежелательных реакций при высокой комплаентности.

Кроме того, использование препаратов Панавир и галавит оказалось экономически значительно более выгодным, чем применение препаратов α-интерферона с рибавирином.

Литература

1. Серов B.B., Апросина З.Г. Хронический вирусный гепатит. М.: Медицина, 2004; 284.

2. Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты. СПб., 1997; 280.

3. Радченко В.Г., Стельмах В.В., Козлов В.К. Оптимизация этиопатогенетической терапии хронического гепатита С. Пособие для врачей-терапевтов, гастроэнтерологов, гепатологов, инфекционистов. СПб.: СПбГМА, 2004; 168.

4. Di Bisceglie A M. Hepatitis C and hepatocellular carcinoma. Hepatology 1997; 26 (Suppl. 1): 34S-3S.

5. Pagliaro L. Natural history of chronic hepatitis C. Ital. J. Gastroenterol. Hepatol.

6. Serfaty L., Aumaitre Н.М., Chazouilleres 0. Determination of outcome of compensated hepatitis C virus-related cirrhosis. Hepatology 1998; 27:1435-40.

7. Weise M„ Berr F., Lafrenz M. Low frequency of cirrhosis in a hepatitis C (genotype 1b) single-source outbreak in Germany: a 20-year multicenter study. Hepatology 2000; 32: 91-6.

8. Fattovich G., Giustina G„ Degos F. Morbiditi and mortality in compensated cirrhosis type C a retrospective follow-up study of 384 patiens. Gastroenterology 1997; 112: 463-72.

9. Шерлок Ш. Болезни печени. M., 1999; 309.

10. Estebahn J.L., Genesca J., Alter H.J. Hepatitis C: molecular biology, pathogenesis, epidemiology, clinical features and prevention. Progress in Liver Disease 1996; Chapter 12: 253-82.

11. Стародубов В.И., ЛуговкинаТ.К. Клиническое управление: теория и практика. М.: Медицина, 2003; 192.

12. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. М.: Медиасфера, 1998; 352.

13. Авксентьева М.В., Воробьев П.А., Герасимов В.Б. и др. Экономическая оценка эффективности лекарственной терапии (фармакоэкономический анализ). М.: Ньюдиамед, 2000; 80.


Для корреспонденции: Редькин-Юрий Васильевич, доктор медицинских наук, профессор
Адрес: Омск. ул. 20 лет PKK, 7 Телефон: (3812) 36-2233
Статья поступила 11.07.2005 г., принята к печати 06.03.2006 г.




Отзывы, вопросы, комментарии врача (2)

МАРИНА спрашивает: 21.08.2015
Здравствуйте! как можно с Вами связаться! У меня обнаружили геппатит С. Очень нужна Ваша консультация! Спасибо! С уважением, марина!
Меньщикова Галина Владимировна Врач дерматовенеролог, дерматоонколог. Кандидат медицинских наук.  отвечает:

Меньщикова Галина Владимировна

Добрый день. Вам нужно обратиться к инфекционисту. Я - дерматовенеролог, дерматоонколог.


МАРИНА спрашивает: 21.08.2015
Здравствуйте! как можно с Вами связаться! У меня обнаружили геппатит С. Очень нужна Ваша консультация! Спасибо! С уважением, марина!
Меньщикова Галина Владимировна Врач дерматовенеролог, дерматоонколог. Кандидат медицинских наук.  отвечает:

Меньщикова Галина Владимировна

Добрый день. Вам нужно обратиться к инфекционисту. Я - дерматовенеролог, дерматоонколог.


СТРАНИЦЫ
 1 

Следующая


Задать вопрос, написать отзыв

Тема:
Имя:
Вопрос, отзыв:
E-mail: