Горячая линия: 8-800-555-222-9 (Звонок по России бесплатный)
Телефон в Москве: (495) 921-4991 (с 9:00 до 18:00)
E-mail: info@panavir.ru
Лауреат премии правительства российской федерации 2013
Распоряжение №230-р от 20 февраля 2014г. Правительства Российской Федерации
Вопрос-ответ
ЗАДАЙ ВОПРОС
СПЕЦИАЛИСТУ

Новые вопросы




Герпес
Всё о герпесе

Что такое герпес?

Герпес при беременности

Герпес тела
Лечение герпеса
Памятка пациента с вирусом герпеса

Лечение генитального герпеса

ПАНАВИР - быстрое лечение герпеса
Новости
Для врачей

Для пациентов


Подписка на новости медицины

Чтобы подписаться на новости медицины введите Ваш адрес электронной почты в поле ниже
Подробнее о подписке





Научные публикации
Совершенствование терапии цитомегаловирусной инфекции у мужчин

ВПЧ-инфекция шейки матки: перспективы комплексного лечения

Хронический эндометрит в практике акушера-гинеколога

Видео
Герпес
Вирус папилломы человека
ОРВИ
Конференции по гинекологии
Награды Панавир


Влияние препарата Панавир на частоту инфекционных осложнений у больных ревматоидным артритом с сопутствующей герпетической инфекцией.


Зборовская И.А.1, Александров А.В.2, Слюсарь О.П.3

1 Волгоградский государственный медицинский университет;

2 Учреждение Российской академии медицинских наук Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной ревматологии РАМН;

3 МУЗ «Клиническая больница №25», Волгоград.

Введение.

При иммунодефицитных состояниях часто отмечается активация вирусов семейства Herpes viridae (Herpes Simplex I, Herpes simplex II, Cytomegalovirus, Epstein-Barr virus и др.), обусловленная ослаблением иммунологического контроля, которая может приводить к развитию инфекционных процессов и значительно осложнять течение основного заболевания [1, 2].

У больных ревматоидным артритом (РА), особенно при достаточно большой длительности заболевания, а также на фоне лечения как базисными, так и симптоматическими иммуносупрессивными лекарственными препаратами (цитостатики, глюкокортикостероиды), наблюдается относительно частая персистенция вирусов этого семейства, [3]. Примерно в 70-80% случаях у пациентов с РА отмечена активизация вирусной инфекции. Особого внимания заслуживают исследования, касающиеся участия в развитии хронических артритов лимфотропных вирусов, в частности вируса Эпштейна—Барр, который способен непосредственно поражать клетки иммунной системы.

Лечение больных РА – носителей вирусной инфекции семейства Herpes viridae представляет определенные трудности, и не в последнюю очередь, из-за недостатка высокоэффективных, доступных и безопасных (нетоксичных) противогерпетических препаратов [4, 5]. Из противогерпетических препаратов, активно используемых в практической медицине можно выделить ацикловир, однако низкая биодоступность действующего вещества требует удлинения сроков лечения и показатель эффективности ниже ожидаемого. Комплаентность при назначении ацикловира также остается на невысоком уровне вследствие строго соблюдения восьмичасовых интервалов приема лекарства, что обременяет пациентов. Необходимо заметить, что атипичные нуклеозиды направлены на подавление вирусной активности, но не влияют на период ремиссии, что подтверждает периодическая активизация инфекции у пациентов. В этой связи изучение терапевтических свойств нового отечественного противовирусного препарата Панавир в комплексной терапии больных РА вызывает значительный интерес.

Субстанцией препарата Панавир (очищенный экстракт побегов растения Solatium tuberosum) является растительный биологически активный полисахарид, относящийся к классу гексозных гликозидов и состоящий из глюкозы (38,5%), галактозы (14,5%), рамнозы (9,0%), маннозы (2,5%), ксилозы (1,5%), уроновых кислот (3,5%). Препарат не обладает мутагенными, эмбриотоксическими, тератогенными, пирогенными и гемолитическими свойствами. В медицинской практике препарат Панавир рекомендован для лечения широкого круга инфекционных заболеваний – герпес, клещевой энцефалит, цитомегаловирус, вирус папилломы человека [6]. Согласно инструкции, регистрационный номер Р N000299/02, раствор Панавира для внутривенного введения показан в комплексном лечении иммунокомпрометированных больных с ревматоидным артритом для усиления анальгетического и противовоспалительного эффекта сопутствующей терапии при герпесвирусной инфекции.

Цель исследования – изучение влияния препарата Панавир на частоту инфекционных осложнений у больных ревматоидным артритом на фоне использования базисной терапии (метотрексат).

Материалы и методы исследования.

Изучены и обобщены результаты 6 месячного клинического наблюдения (~1 месяц стационарного лечения и 5-6 последующих месяцев наблюдения в поликлинических условиях) 46 больных с достоверным РА – пациентов ревматологического отделения МУЗ «Клиническая больница №25» г. Волгограда. Исследование проводилось в соответствии с принципами Хельсинкской декларации Международной медицинской ассоциации и рекомендациями по этике биомедицинских исследований [7].

Критерии включения больных РА в исследование: возраст 18 лет (включительно) и старше; наличие информированного согласия; наличие у больного РА, соответствующего критериям Американской Ревматологической Ассоциации; срок, прошедший после установления диагноза, – не менее 18 месяцев; прием метотрексата в дозе 7,5-10 мг/неделю в течение не менее 6 месяцев, предшествующих госпитализации; клинико-лабораторные признаки хронической вирусной инфекции (2 и более рецидива в год).

Критерии исключения из исследования: беременность или лактация; алкогольная и(или) наркотическая зависимость; наличие выраженных аллергических состояний; инфицирование вирусом иммунодефицита человека или возбудителями вирусных гепатитов В и С; наличие злокачественного новообразования любой локализации на момент отбора; тяжелые, декомпенсированные или нестабильные соматические заболевания и состояния (сахарный диабет 1 или 2 типа, хроническая сердечная недостаточность 3, 4 функционального класса, хроническая почечная недостаточность в терминальной стадии, дыхательная недостаточность 2, 3 степени), требующие активного лечения.

На первом этапе исследования, всем больным РА, поступившим на стационарное лечение, с помощью иммуноферментного метода проводили определение IgG- и IgM-антител к вирусу простого герпеса (ВПГ) 1-го и 2-го типа (суммарное определение), IgG- и IgM-антител к цитомегаловирусу (ЦМВ), IgG-антител к раннему антигену (ЕА) вируса Эпштейна-Барр (ВЭБ) в сыворотке крови с использованием диагностических наборов производства ЗАО «Вектор-Бест» (IgG-ВПГ, IgG-ЦМВ, IgG-ВЭБ), ЗАО «ЭКОлаб» (IgM-ВПГ 1+2) и «DRG Diagnostics» (IgM-ЦМВ). За позитивные принимали только диагностически значимые титры: для IgG-ВПГ и IgG-ЦМВ – 1:400 и выше; для IgМ-ВПГ и IgG-ЕА ВЭБ – 1:200 и выше; для IgМ-ЦМВ – более 60 Ед/мл.

В итоге в исследование было включено 46 пациентов с выявленными антителами к вирусам семейства Herpes viridae, которые были разделены на две сопоставимые группы: I – основная (20 человек) и II – контрольная (26 человек). Пациентам обеих групп проводилось комплексное лечение (метотрексат в дозе 7,5-10 мг еженедельно, а также диклофенак в дозе 100-150 мг/сутки per os; метипред в дозе 5-10 мг/сутки, ФТЛ, Л$К) по общепринятым схемам с учетом клинических особенностей заболевания, включающих степень активности патологического процесса, наличие внесуставных проявлений, характера течения заболевания.

В схему лечения пациентов I (основной группы) дополнительно был включен прием препарата Панавир 0,004% раствора 5,0 мл внутривенно по схеме: три инъекции с интервалом 48 часов, две последующие – с интервалом 72 часа.

Клинико-лабораторную эффективность препарата Панавир оценивали по суставному синдрому (боль в покое и движении по ВАШ, утренняя скованность, число воспаленных суставов, число болезненных суставов, индекс Ричи), воспалительным проявлениям (СОЭ, СРБ, ЦИК) и клинико-лабораторным признакам рецидивирования вирусной инфекции (в динамике: до лечения, при выписке из стационара, через 5-6 месяцев).

Клиническая характеристика больных РА.

Под наблюдением находились 46 больных РА (34 женщины и 12 мужчин. Средний возраст больных составил 48,2±13,4 года, средняя продолжительность заболевания – 11,2±2,31 года. Степень активности патологического процесса на фоне применения базисной терапии (метотрексат) наблюдалась от минимальной (I степень) – 13 человек (28,3%) до умеренной (II степень) – 33 человека (71,7%). Внесуставные проявления заболевания выявлены у 18 (38,2%) пациентов: ревматоидные узелки – у 4, анемия – у 6, полинейропатия – у 5, кожный васкулит – у 5, лимфоаденопатия – у 6, миалгический синдром – у 4 больных. Преимущественно наблюдалось комплексное поражение нескольких органов и систем, а внесуставные проявления РА расценивались, в основном, как результат прогрессирования основного заболевания с поражением соединительно-тканных структур различных органов. У большинства больных (91%) выявлялся полиартрит. Ревматоидный фактор (РФ) класса IgM методом латекс-агглютинации был обнаружен в сыворотке крови у 65 (73%) больных, а с использованием реагентов для иммуноферментного определения концентрации РФ класса IgМ – у 100% больных РА. Длительность приема базисных препаратов (метотрексат) к началу наблюдения составляла от 7 до 18 месяцев.

У всех больных РА, вошедших в исследование, наблюдалась хроническая вирусная инфекция (выявлены IgG-антитела хотя бы к одному из представленных вирусов семейства Herpes viridae): ВПГ – у 73,9%, ЦМВ – у 63%, ВЭБ – у 43,5%. У 87% больных РА определяли сочетанное носительство вирусов семейства Herpes viridae в различных вариациях. Частоту инфекционных осложнений в течение полугода после выписки из стационара изучали в зависимости от наличия или отсутствия клинико-лабораторных признаков персистенции вирусов семейства Herpes viridae.

Статистический анализ экспериментальных данных выполнялся с помощью программных пакетов «STATISTICA 6.0 FOR WINDOWS» (StatSoft Inc., USA) и SPSS (SPSS for Windows, Release 12.0, SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Представление описательных статистик и выбор статистических критериев производились исходя из цели исследования, решаемых при этом задач и рекомендаций руководств по биостатистике. Для оценки достоверности различий между сравниваемыми средними значениями величин применяли непараметрический критерий .

Результаты и обсуждение.

Метотрексат до настоящего времени остается препаратом первой линии в базисной терапии РА. Иммуносупрессивное действие метотрексата при длительном лечении провоцирует активизацию герпетической инфекции (лабиальный и опоясывающий герпес, рецидивирующий генитальный герпес и др.), которая часто ведет к необходимости отмены препарата [8, 9].

На первом этапе исследования (лечение в условиях стационара) ни один из пациентов не прервал терапию базисными препаратами (метотрексат) из-за отсутствия эффективности или по какой либо другой причине. В данный период времени в обеих группах больных РА не было отмечено обострения основного заболевания. Включение в комплексную терапию препарата Панавир способствовало стабилизации клинической симптоматики у больных РА основной (I) группы, в первую очередь за счет снижения выраженности воспалительных явлений. В данной группе больных РА не было отмечено развития вирусных и/или бактериальных воспалительных процессов, в отличие от II-ой группы пациентов, в которой у 2 человек наблюдалась активация латентной герпетической инфекции (2 случая лабиального герпеса, 1 случай опоясывающего герпеса и 1 случай пневмонита). В анализ не включали случаи неосложненных острых респираторных вирусных инфекций продолжительностью до 4-5 дней.

Данные клинико-лабораторного наблюдения больных РА I и II групп в динамике за первый месяц наблюдения (при поступлении на стационарное лечение и при выписке) представлен в таблице 1.

Таблица 1. Динамика клинико-лабораторных показателей у больных РА на фоне лечения метотрексатом (группа II, n=26) и метотрексатом в сочетании с препаратом Панавир (группа I, n=20) в условиях стационара

Показатель Группа II (метотрексат) Группа I (метотрексат + панавир)
При поступлении При выписке p При поступлении При выписке p
Боль в покое по ВАШ (см ) 3,2±1,9 3,0±1,7 0,69 3,5±1,5 2,9±1,7 0,24
Боль в покое (балл) 1,8±1,1 1,4±1,3 0,24 1,6±1,2 1,3±0,9 0,34
Боль при движении по ВАШ (см) 4,5±1,6 3,9±1,5 0,17 4,8±1,5 3,6±1,4 0,04
Боль при движении (балл) 2,7±1,3 1,9±0,7 0,008* 2,4±0,5 1,3±0,6 0,002*
Индекс Ричи 21,2±11,5 16,6±8,9 0,11 21,9±10,8 13,4±7,2 0,006*
Утренняя скованность (мин) 93±48,1 47±25,8 0,001* 88±40,1 40±29,9 0,002*
Число воспаленных суставов 15,4±6,7 11,8±5,3 0,04* 15,9±5,6 10,4±3,8 0,005*
Число болезненных суставов 13,9±6,8 9,9±5,1 0,04* 15,1±7,2 9,4±6,4 0,012*
Гемоглобин (г/л) 117±15,4 118±16,9 0,47 120±11,8 118±13,2 0,51
СОЭ (мм/ч) 30,85±12,22 25,96±10,28 0,13 33,28±11,07 24,94±10,46 0,02*
СРБ (мг/мл) 20,15±6,28 12,83±4,64 0,01* 18,09±5,64 14,25±4,03 0,02*
РФ (средний геометрич. титр) 4,30±0,61 3,98±0,44 0,05 4,08±1,46 3,59±1,02 0,23
ЦИК (Ед.) 7,15±2,28 5,56±2,65 0,04* 6,87±1,44 5,04±1,87 0,001*
IgM (г/л) 0,92±0,19 0,86±0,12 0,36 0,83±0,21 0,75±0,19 0,18
IgG (г/л) 11,43±1,22 12,02±2,85 0,57 12,46±2,84 10,98±1,71 0,09
IgA (г/л) 1,45±0,38 1,52±0,43 0,71 1,94±0,71 1,67±0,52 0,12

* – статистическая достоверность

При анализе иммунологических маркеров герпетической инфекции установлено, что количество больных РА I-ой группы с диагностически значимыми титрами антител IgG-ВПГ после месячного курса противовирусной терапии снизилось в 1,8 раза; антител IgG-ЦМВ – в 2,2 раза; антител IgG- ЕА ВЭБ – в 1,4 раза. Также было отмечено полное исчезновение маркеров активной цитомегаловирусной инфекции (уровень IgM-ЦМВ колебался в пределах 0,18 – 24,5 Ед/мл, при критическом значении 50 Ед/мл), а титры антител класса IgM к ВПГ у больных данной группы к моменту выписки из стационара не превышали 1:100.

У больных РА II-ой группы изменение серологических маркеров Herpes viridae было не столь значимым: у 34,6% пациентов было отмечено увеличение титров антител IgM-ЦМВ, IgM-ВПГ и IgG-ВПГ, у 19,2% впервые были выявлены антитела IgM-ВПГ (табл. 2). За время последующего наблюдения (до 6 месяцев) четыре пациента (из II-ой группы) прервали лечение базисным препаратом из-за развития инфекционных осложнений (цистит, пневмония, пиелонефрит, герпетическая инфекция).

Таблица 2. Частота инфекционных осложнений у больных РА на фоне лечения метотрексатом (группа II, n=26) и метотрексатом в сочетании с препаратом Панавир (группа I, n=20) через 6 месяцев наблюдения

Наименование инфекционного осложнения Частота выявления

(абсолютное количество и %)

Группа II

(метотрексат)

Группа I

(метотрексат + панавир)

Достоверность (x2; р)
Герпетическая инфекция (реактивация) 8 (30,8%) 0 7,45; 0,009 *
Пневмония, бронхит 5 (19,2%) 0 4,32; 0,025 *
Цистит, пиелонефрит 4 (15,4%) 0 3,37; н/д
Отит 2 (7,8%) 1 (5,0%) 0,13; н/д
Стоматит 3 (11,5%) 0 2,47; н/д
Тонзиллит, фарингит, ларингит 8 (30,8%) 1 (5,0%) 4,77; 0,027 *
Пиодермия, фурункулез 1 (3,9%) 0 0,79; н/д

* – статистическая достоверность;

н/д – нет статистической достоверности (р>0,05)

При анализе частоты возникновения нежелательных явлений, связанных с развитием инфекционных осложнений при терапии РА базисными препаратами, во II-ой группе больных (носителей вирусной инфекции, принимавших только метотрексат) по сравнению с I-ой группой (носителей вирусной инфекции, принимавших метотрексат в сочетании с препаратом Панавир) частота инфекционных осложнений была достоверно выше за счет случаев вирусных и бактериальных воспалительных процессов (пневмония, бронхит, тонзиллит, фарингит, ларингит).

Таким образом, включение препарата Панавир в комплексную терапию ревматоидного артрита с сопутствующей герпетической инфекцией, не только демонстрирует высокую противовирусную активность, стимулирует иммунные механизмы защиты, но и потенцирует противовоспалительный эффект базисной терапии, а также снижает риск развития инфекционных осложнений при длительном применении препаратов с иммуносупрессивным действием.

ЛИТЕРАТУРА

1. Münz C., Lünemann J.D., Getts M.T. et all. Antiviral immune responses: triggers of or triggered by autoimmunity? // Nat. Rev. Immunol., 2009; 9: 246-258.

2. Amital H., Govoni M., Maya R. et all. Role of infectious agents in systemic rheumatic diseases // Clin. Exp. Rheumatol., 2008; 26: 27-32.

3. Toussirot E., Roudier I. Epstein-Barr in autoimmune diseases // Best Pract. Res. Clin. Rheumatol., 2008; 22 (5): 883-896.

4. Ершов Ф.И., Оспельникова Т.П. Современный арсенал антигерпетических лекарственных средств // Инфекции и антимикр. терапия, 2004; 3 (4): 100-102.

5. Егорова О. Н., Балабанова Р. М. Противовирусная терапия при ревматических заболеваниях // Фарматека, 2007; №6: 90-94

6. Панавир. Опыт применения в лечебной практике. Сергиенко В.И., Подзолкова Н.М., Осадчев В.Б., Жислина И.Б. и др. - М.2009., 39 с.

7. Weijer C., Dickens B., Meslin E.M. Bioethics for clinicians: 10. Research ethics // CMAJ. 1997, 156: 1153–1157.

8. Ede A.E., Laan R.F., Rood M.J., Huizinga T.W. et al. Effect of folic or folinic acid supplementation on the toxicity and efficacy of methotrexate in rheumatoid arthritis: a forty-eight week, multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled study // Arthritis Rheum., 2001, 44: 1515–1524.

9. Петов А.В., Белоглазова К.В. Частота инфекционных осложнений у больных ревматоидным артритом – носителей вирусной инфекции семейства Herpesviridae при применении метотрексата и сульфасалазина // Украинский ревматологический журнал, 2008, 3: 48-51.


Сведения об авторах

Зборовская Ирина Александровна, д.м.н., профессор, зав. кафедрой госпитальной терапии Волгоградского государственного медицинского университета.

Александров Андрей Вячеславович, д.м.н., зав. лабораторией Учреждения Российской академии медицинских наук Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной ревматологии РАМН, 400138, г. Волгоград, ул. им. Землячки, 76, imlab@mail.ru,

Слюсарь Ольга Петровна, к.м.н., зав. отделением ревматологии МУЗ «Клиническая больница №25» г. Волгограда.




Отзывы, вопросы, комментарии врача (0)


Задать вопрос, написать отзыв

Тема:
Имя:
Вопрос, отзыв:
E-mail: