Опыт лечения поверхностной формы базально-клеточного рака кожи гелем Панавир

Э.А. Баткаев, Д.В. Рюмин, И.Б. Мерцалова, Кафедра дерматовенерологии и клинической микологии с курсом лабораторной диагностики и лабораторной микологии РМАПО, г. Москва.

Базалиома (син.: базальноклеточный рак, базальноклеточная карцинома, базальноклеточная эпителиома) — наиболее частая опухоль кожи, возникающая из эпидермиса или железистых придатков кожи, доля которой в структуре злокачественных эпителиальных опухолей кожи человека составляет от 75 до 90%. Первое описание базалиомы принадлежит A. Jacob и относится к. 1872 г. L. Necam в 1901 г. предложил термин "базалиома", который до сих пор остается наиболее употребительным обозначением этого заболевания. Этиология и патогенез базалиомы настолько своеобразны, что служат предметом дискуссий многочисленных исследователей. Базалиома метастазирует крайне редко и, в основном характеризуется местным инвазивным ростом с разрушением окружающих тканей.

Причины этого явления кроются в патогенезе опухоли, ее тесной связи с соединительно-тканной стромой, в потере способности клеток к кератинизации и неспособности их к самостоятельной пролиферации на периферии при отсутствии факторов роста, вырабатываемых стромой опухоли. С другой стороны, базалиома может быть спровоцирована воздействием экзо- и эндогенных канцерогенов: инсоляцией, ионизирующим излучением, контактом с нефтепродуктами, дегтем, химическими реагентами, приемом препаратов мышьяка и др. наследственным и иммунологическим нарушениям. У больных с базальноклеточным раком нередко определяется многофакторная иммуносупрессия, затрагивающая клеточное звено иммунитета, фагоцитарную активность, выработку эндогенных интерферонов, иммуноглобулинов класса А, М, G. Кроме того, при этом заболевании отмечаются нарушения фосфолипидов крови и пораженной кожи. Некоторые авторы считают, что в развитии базалиом определенную роль играют вирусы папиломы человека.

Клинические признаки базалиомы весьма разнообразны. В соответствии с ними принято выделять следующие формы опухоли: поверхностную, опухолевую, язвенную, пигментную, склеродермоподобную. Следует иметь в виду, что четко идентифицировать конкретную опухоль в соответствии с вышеобозначенными клиническими формами удается далеко не всегда. Клинически базалиома характеризуется образованием ограниченного очага поражения в виде бляшки овальных, округлых или неправильных очертаний с плоской поверхностью и каймой из мелких, плотных узелков «кожных жемчужин» по периферии, сливающихся между собой и образующих приподнятый над поверхностью кожи валикообразный край с незначительным западением в центре. Центральная зона покрывается сухими плотно прилегающими чешуйками или корочками (при попытках удаления – кровоточит), под которыми может быть виден истонченный кожный покров с телеангиэктазиями. Со временем опухоль медленно увеличивается в размерах, становится несколько болезненной, приобретает темно–розовую, буроватую окраску, с изъязвлением в центре.

Диагностика базально-клеточного рака кожи обычно не представляет затруднений даже для начинающего специалиста. Клинический диагноз базалиомы в большинстве случаев подтверждается патогистологическим исследованием удаленного участка кожи. Дифференциальный диагноз поверхностной формы базалиомы проводится с дискоидной красной волчанкой, болезнью Боуэна, ороговевающей папилломой (кератопапилломой).

Дискоидная красная волчанка клинически может напоминать поверхностную форму базалиомы, особенно в тех случаях, когда у больного имеется единичный очаг поражения на коже. Кроме того, при обоих дерматозах в центральной части очага поражения имеется зона атрофии кожи, что также создает некоторые трудности при установлении правильного диагноза. В то же время, в отличие от этой клинической формы базально-клеточного рака, при волчанке единичный очаг на коже, существующий в течение длительного периода времени является казуистикой. Дополнительными диагностическими критериями, позволяющими дифференцировать эти дерматозы, являются периферическая зона эритемы и фолликулярный гиперкератоз при дискоидной волчанке. В сложных для дифференциации клинических случаях диагноз может быть окончательно установлен после патогистологического исследования биоптата кожи.

При болезни Боуэна клиническим проявлением заболевания может быть единичная крупная, плоская бляшка с корковыми наслоениями и неровными очертаниями. В отличие от поверхностной формы базалиомы бляшка при болезни Боуэна не имеет характерных узелковых элементов (жемчужные зерна) по периферии очага поражения. Также следует иметь в виду и преимущественную локализацию патологического процесса при болезни Боуэна на коже туловища, верхних конечностях и в зоне промежности, хотя, безусловно, клинические проявления этого заболевания могут встречаться на любом участке кожного покрова. В сложных для дифференциации клинических случаях диагноз может быть окончательно установлен после патогистологического исследования биоптата кожи.

Еще одним клиническим вариантом папилломавирусной инфекции человека (ПВИЧ), создающим, возможно, наибольшие сложности при дифференциальной диагностике базально-клеточного рака кожи, является кератопапиллома. Ороговеваюшая папиллома (кератопапиллома) встречается очень часто как у мужчин, так и у женщин в любом возрасте, но чаще после 35—40 лет, излюбленная локализация — лицо (особенно веки), волосистая часть головы, например, височная область, кожа шеи, подмышечные и паховые впадины, реже другие участки тела. Размеры и форма кератопапиллом различны: от булавочной головки до спелого боба. По форме они бывают шаровидные, конусовидные, многодольчатые и имеют преимущественно мягкую консистенцию. Поверхность кератопапиллом различна (гладкая, шероховатая, сморщенная). Роговые массы, которые иногда едва заметны и видны лишь с помощью лупы, могут покрывать бо/льшую половину образования или только его вершину. Кератопапилломы чаще имеют цвет нормальной кожи, реже буро-коричневый или розово-синюшный. Основание кератопапилломы может быть широким или узким (на ножке).

Сложности при дифференциальной диагностике этих дерматозов возникают особенно часто в тех случаях, когда в краевой зоне кератопапилломы имеется веррукоз, имитирующий феномен «жемчужных зерен» при поверхностной форме базально-клеточного рака кожи. Поэтому нередко в сложных для дифференциации клинических ситуациях диагноз может быть окончательно установлен только после патогистологического исследования биоптата кожи.

Лечение базалиом включает, помимо простого хирургического удаления, в качестве методов выбора крио-, электро-, лазерную деструкцию, близкофокусную рентгенотерапию, наружную и системную химиотерапию с использованием проспидина и других цитостатиков, метод фотодинамической терапии.

При прогрессировании базально-клеточного рака кожи возникает феномен опухолезависимой иммуносупрессии, создающий препятствия для эффективного лечения и ограничивающий врача в выборе эффективных лекарственных средств. Данный феномен имеет плейотропную природу, но в большинстве случаев обусловлен секрецией клетками опухоли цитокинов с иммуносупрессивными свойствами. Цитокины играют особую роль в канцерогенезе; они не только контролируют сложнейшие механизмы наследственного и адаптивного звеньев противоопухолевого иммунитета, но и взаимодействуют с клетками самой опухоли, обеспечивая при этом конкретные сценарии развития базалиом кожи.

Иммуномодулирующая терапия базалиом, активно разрабатываемая в последние годы в России рядом специалистов (дерматовенерологов, онкологов), нередко приводит к постепенному регрессу опухоли. Сказанное выше особенно касается поверхностных форм базально-клеточного рака кожи, благодаря патогенетическому, преимущественно опосредованному через иммунные механизмы противоопухолевого иммунитета, действию иммуномодуляторов. Противоопухолевый эффект интерферона или его индукторов при базалиоме обусловлен как лизирующим воздействием на опухолевые клетки, так и цитостатическим эффектом и модуляцией ряда онкогенов, а также активацией системы комплемента, клеток киллеров, тканевых макрофагов.

Следует добавить, что иммуномодулирующая терапия базально-клеточного рака кожи в настоящее время весьма актуальна по нескольким причинам. Во-первых, базально-клеточный рак кожи сопровождается признаками более или менее выраженного иммунодефицита и иммунодисбаланса, нуждающимися, в соответствии с выявленными нарушениями, в иммунокоррекции. Во-вторых, как уже было сказано выше, сама по себе иммуномодулирующая терапия через активацию противоопухолевых механизмов защиты способна приводить к регрессу базалиомы даже без инвазивного деструктивного вмешательства.

Так, в качестве примера успешного и перспективного применения иммуномодуляторов при поверхностной форме базально-клеточного рака кожи можно привести позитивный опыт отделения дерматовенерологии и дерматоонкологии ФУВ ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (Москва) с использованием в терапии новообразования, локализованного на коже лобка у мужчины 53 лет, стерильной, стабильной формы высокоочищенного ИФα2ß, полученной с помощью техники рекомбинантной ДНК. Препарат обладает антипролиферативным эффектом в культуре клеток и в клетках опухоли человека, усиливает фагоцитарную активность макрофагов и нейтрофилов, увеличивает неспецифическую цитотксичность лимфоцитов к клеткам – мишеням.

Курс лечения состоял из 9 инъекций и заключался во внутриочаговом введении препарата по 1,5 млн. МЕ через день, по окончании которого отмечалось клиническое улучшение в виде значительного уплощения и побледнения очага поражения. Через 2 мес. после окончания курса препаратом стабильной формы высокоочищенного ИФα2ß очаг поражения полностью регрессировал, оставив небольшое бледное пятно вторичной гиперпигментации, что позволило сделать вывод о высокой эффективности данного иммуномодулятора (ИФα2ß) в лечении поверхностной формы базально-клеточного рака кожи (Петрова М.С., 2008).

Ко всему вышесказанному следует добавить, что, невзирая на относительную доброкачественность течения базально-клеточного рака кожи, его появление у пациентов, как с впервые в жизни установленным диагнозом базалиомы, так и, особенно, при повторных эпизодах болезни, свидетельствует об иммунокомпрометации больных и нередко коррелирует с наличием различных злокачественных новообразований другой морфологии и локализации. По мнению Н.Н. Виноградовой и соавт. (2007), проводивших оценку структуры повторных злокачественных новообразований у постоянно наблюдаемой группы населения после излечения рака кожи (БКР, ПКР) за 30 лет, у каждого шестого больного с вновь выявленным немеланомным раком кожи возникают повторные злокачественные опухоли, причем около 40% из них появляются синхронно. Авторы совершенно справедливо указывают, что, учитывая столь частое возникновение повторных злокачественных новообразований, необходимо проводить тщательный мониторинг больных, получивших лечение по поводу первичных злокачественных опухолей, и обязательное обследование других органов и систем для выявления синхронных опухолей.

В заключение настоящей работы, как пример возможностей иммуномодулирующей монотерапии поверхностной формы базально-клеточного рака кожи, демонстрируем клиническое наблюдение из собственного врачебного опыта.

Больной М., 45 лет, москвич, разведен. Обратился в лечебно-консультативное отделение кафедры дерматовенерологии и клинической микологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава в январе 2008 г. с жалобами на наличие небольшого в размерах новообразования на коже волосистой части головы в височной области справа.
Из анамнеза: впервые обратил внимание на появление гиперемированного, буроватого цвета, небольшого в размерах (менее 1 см в диаметре), овальной формы пятна в правой височной области, без субъективных ощущений около 1 года назад во время расчесывания волос после мытья головы. Пациент вначале не придавал никакого значения указанному образованию, считая его проявлением себореи. В связи с ростом пятна в размерах, по совету знакомого врача общей практики стал нерегулярно втирать в область очага поражения кожи мазь «Тридерм», которой в итоге пользовался в течение 3-4 месяцев. Отметив, что местная терапия топическим кортикостероидом малоэффективна, пациент обратился за специализированной помощью к дерматовенерологу на кафедру дерматовенерологии и клинической микологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава.
При амбулаторном осмотре в лечебно-консультативном отделении кафедры у пациента определяется очаг поражения в правой височной области, неправильной овальной формы, размерами до 1 см, с чуть выступающими над уровнем окружающей кожи краями и небольшим западением в центре, покрытым тонкими серебристыми чешуйками. По краю новообразования видны немногочисленные мелкие папулы с круглой, блестящей поверхностью, окаймляющие очаг поражения в виде прерывистого валика, напоминающие жемчужные зерна. Субъективных ощущений нет. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски, без специфических высыпаний. В области шеи и на коже живота имеется несколько одиночных, мелких висячих папиллом. Из сопутствующих заболеваний больной отмечает язвенную болезнь 12 ПК, хронический колит в течение последних 10 лет.
Диагноз: поверхностная форма базалиомы кожи с локализацией в правой височной области, кератопапиллома. С целью уточнения диагноза и для исключения опухолевого процесса иной локализации пациенту было рекомендовано комплексное клинико-лабораторно-инструментальное обследование, включающее: биохимическое исследование крови (АЛТ, АСТ, глюкоза, щелочная фосфатаза, билирубин, амилаза панкреатическая, общий белок); иммунологическое исследование крови (все звенья иммунитета) с подбором иммуномодуляторов; серологические исследования на сифилис, ВИЧ, гепатиты, онкомаркеры; обследование на ИППП (микроскопия мазков, ПЦР, бак. посев отделяемого из уретры); УЗИ щитовидной железы, органов гепатобилиарной зоны, органов мочеполовой системы; R-графия легких, эзофагогастродуоденоскопия, цитологическое исследование из очага поражения, патогистологическое исследование биоптата кожи (очага поражения).
Однако, в связи со срочной командировкой, при отсутствии результатов обследования больному было назначено лечение гелем «ПАНАВИР», обладающим как прямым вирицидным действием и способностью тормозить репликацию вирусов герпеса и папилломавируса в инфицированных клетках, так и непрямым воздействием на клеточное и гуморальное звенья иммунитета. Гель «ПАНАВИР» наносился тонким слоем (без втирания) на пораженный участок кожи 2 раза в день в течение 2 недель. Через 2 недели (после командировки) при повторном наружном осмотре новообразование в правой височной области не определялось. Регулярные (1 раз в месяц) повторные осмотры пациента в течение полугода не выявили рецидива новообразования.
Проведенное, в соответствии с указанным выше объемом, комплексное клинико-лабораторно-инструментальное обследование пациента выявило признаки хронического реактивного панкреатита, колита. По остальным органам и системам – без патологических изменений. В иммунном статусе пациента отмечаются умеренно выраженные признаки иммунодисбаланса во всех звеньях иммунитета, преимущественно локализованные в Т-клеточном звене (сниженный уровень клеток Т4+, высокий уровень клеток Т8+, сниженный иммунорегуляторный индекс). Серологические исследования на сифилис, ВИЧ, гепатиты, онкомаркеры; обследование на ИППП – отрицательные результаты. Пациенту рекомендовано динамическое наблюдение за состоянием кожи в области головы и лица, регулярные осмотры у дерматовенеролога (1 раз в 6 мес.), консультация клинического иммунолога с целью коррекции выявленных нарушений в иммунном статусе, деструкция висячих папиллом с помощью метода радиоволновой хирургии, повторный анализ соскобов из урогенитального тракта на ПВИЧ с типированием вируса папилломы методом ПЦР.

Таким образом, на основании предварительного клинического наружного осмотра пациента и последующих клинико-лабораторно-инструментальных исследований данного больного нами был установлен диагноз «Базально-клеточный рак кожи, поверхностная форма с локализацией в правой височной области», которая затем была успешно пролечена в течение 2-х недель наружным средством – гель «ПАНАВИР». Безусловно, огорчает в научном плане то, что вследствие срочной командировки пациента нам не удалось выполнить ни цитологического, ни патогистологического исследования биоптата кожи из очага поражения, которые, вероятно, подтвердили бы диагноз этого новообразования, установленного в основном клинически по характерному внешнему виду очага поражения. В то же время, нами до конца не исключается и диагноз «Кератопапиллома?», что косвенно может подтверждаться фактом имеющихся у пациента единичных висячих папиллом на коже шеи и туловища, хотя и не подтвержденных лабораторно методом ПЦР при ДНК-детекции соскобов из уретры. Очевидно, окончательное решение по поводу диагноза может дать только динамическое наблюдение за пациентом в течение некоторого периода времени.

В то же время, несмотря на некоторые сомнения по поводу окончательного диагноза у данного больного, хочется в заключение отметить высокую эффективность использования геля «ПАНАВИР», причем в течение довольно короткого периода времени – две недели, без последующих рецидивов дерматоза на протяжении 6 мес. регулярного наблюдения.

Литература

1. Виноградова Н. Н., Коленько Н. Г., Миронова М. А., Курдина М. И. Структура повторных злокачественных новообра¬зований у постоянно наблюдаемой группы населения после излеченного рака кожи // Вестн. последил, мед. образования, 2007. — № 3-4. — С. 33.
2. Петрова М. С. Поверхностная форма базальноклеточного рака кожи / В сборнике трудов «Актуальные проблемы ди¬агностики и терапии в дерматовенерологии» юбилейной конференции, посвященной 15-летию кафедры дерматовенерологии и клинической микологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ. М., 2008. С. 81-83.
3. Третьякова Е. И., Белова Н. И., Сухова Т. Е., Максимова И. В. / В сборнике трудов «Актуальные проблемы диагностики и терапии в дерматовенерологии» юбилейной конференции, посвященной 15-летию кафедры дерматовенерологии и клинической микологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ. М., 2008. С. 111-112.
4. Ламоткин И. А. Опухоли и опухолеподобные пораже¬ния кожи. Атлас. — М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2006. — 166 с.