ПАНАВИР в комплексной терапии онкогинекологических больных

Государственное учреждение медицинский радиологический научный центр РАМН. Директор – академик РАМН А.Ф.Цыб

Научный руководитель: заведующая отделением лучевых и комбинированных методов лечения гинекологических заболеваний доктор мед. наук, профессор Л.И. Крикунова

Ответственный исполнитель: старший научный сотрудник отделения лучевых и комбинированных методов лечения гинекологических заболеваний кандидат мед. наук Л.С. Мкртчян

Исполнители: клинический ординатор С.А.Скугарев

Обнинск 2007

1. Актуальность исследования

В настоящее время наблюдается неуклонный рост запущенныхформ онкогинекологических заболеваний, выявленных в 46% случаев и обусловливающих высокие цифры показателей смертности среди женщин репродуктивного возраста.

Основными методами лечения в онкогинекологии являются: хирургический, химиотерапия и лучевая терапия. К сожалению, изолированное использование традиционных методов имеет конечный предел эффективности.

Фундаментальные достижения иммунологической науки за последние 30 лет привели к созданию и внедрению в клиническую практику принципиально новых подходов и методов терапии онкологических заболеваний. В настоящее время доказано, что заболевание раком связано с нарушением работы иммунной системы, точнее, иммунологического надзора против онкогенных вирусов или аномальных клеток. Рак шейки матки (РШМ), занимающий одно из ведущих мест среди онкогинекологической патологии, относится к вирус-ассоциированным заболеваниям, этиологическим фактором которого являются вирусы папилломы человека (ВПЧ). В литературе имеются отдельные сообщения и о роли папилломавирусов в канцерогенезе патологии эндометрия и яичников. Известно также, что развитие и прогрессирование опухолевого процесса в большинстве случаев сопровождается вторичным иммунодефицитным состоянием организма.

На современном этапе в онкологии в основе стратегии лечения злокачественных новообразований заложен принцип «комплементарной онкотерапии», который подразумевает взаимоусиливающее лечебное действие традиционных, иммунологических и противовирусных методов лечения с учетом этиопатогенетической значимости каждого из них. В этом аспекте интерес представляет новый отечественный препарат «Панавир», относящийся к фармакологической группе противовирусных, иммуностимулирующих средств.

2. Цель исследования

Разработка методики использования препарата «Панавир» в комплексной терапии онкогинекологических больных.

Обоснование целесообразности использования препарата «Панавир» в комплексном лечении онкогинекологических больных с первично выявленным и рецидивным опухолевым процессом.

Изучение переносимости и оценка эффективности применения препарата «Панавир» в специализированном лечении онкогинекологических больных

3. Задачи научного исследования

Разработать методику использования препарата «Панавир» в комплексной терапии больных первично выявленным раком шейки матки, ассоциированным с ВПЧ-инфекцией.

Разработать методику применения препарата «Панавир» в комплексной терапии больных прогностически неблагоприятными формами первично выявленного рака гениталий (тела матки, яичников, влагалища).

Обосновать целесообразность использования препарата «Панавир» при лечении онкогинекологических больных с прогрессированием заболевания (рак шейки, тела матки и яичников).

Оценить эффективность специализированной терапии онкогинекологических больных, проведенной на фоне препарата «Панавир» по критериям регрессии первичного и рецидивного опухолевого процесса,

4. Критерии отбора больных

Общие условия отбора:

• согласие больной на планируемое лечение;

Критерии включения больных в исследование:

В исследование включаются больные с верифицированным диагнозом рака женских половых органов, сформированные в 3 клинические группы:

1-ая группа – больные первично выявленным раком шейки матки, ассоциированным с ВПЧ-инфекцией.

2-ая группа – больные первично выявленным раком тела матки, яичников, влагалища с прогностически неблагоприятными факторами.

3-ая группа – больные раком шейки, тела матки и яичников с прогрессированием заболевания после ранее проведенного радикального специализированного лечения.

Стадирование ведется в полном соответствии с классификацией ВОЗ и по TNM(Женева, 1985 г).

5. Материал и методы исследования

Основу исследования составили 26 больных с онкогинекологической патологией, которым проводилось специализированное лечение в отделении лучевых и комбинированных методов лечения гинекологических заболеваний. Согласно поставленным задачам больные сформированы в 3 клинические группы:

1-ая группа – 10 пациенток первично выявленным раком шейки матки, ассоциированным с вирусом папилломы человека.

2-ая группа – 4 больные первично выявленным раком гениталий (тела матки, яичников, влагалища) с прогностически неблагоприятными факторами.

3-ая группа – 12 онкогинекологических больных (рак шейки, тела матки и яичников) с прогрессированием заболевания после ранее проведенного радикального специализированного лечения.

Распределение больных в группах по локализации опухолевого процесса представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных в группах по нозологическим формам

Группы	Локализация опухолевого процесса
	Рак шейки матки	Рак культи шейки матки	Рак тела матки	Рак влагалища	Рак яичников
1 группа n=10	10	―	―	―	―
2 группа n=4	―	―	1	1	2
3 группа n=12	5	1	4	―	2
Итого N=26	15	1	5	1	4

По степени распространенности опухолевого процесса у первичных больных (1-я и 2-я группы) наиболее часто наблюдались запущенные формы заболевания (II-IV стадия рака шейки матки имела место у 4 больных, III стадия – у 4, IV стадия - у 2. Во 2-й группе I стадия заболевания диагностирована у одной больной раком тела матки, II стадия – раком яичников, III и IV стадии соответственно у пациенток раком влагалища и яичников. У больной раком яичников II стадии из 2-й группы имел место синхронный первично-множественный опухолевый процесс – рак тела матки I стадии (табл. 2). Метастатические формы заболевания в группах имели место у 4 больных, из них метастазы в регионарные лимфоузлы – у 2, отдаленные метастазы (лимфоузлы, легкие) – у 2 пациенток. Осложнения заболевания в виде асцита наблюдались у 1 больной

Таблица 2

Распределение больных с первично выявленным

опухолевым процессом (1-я и 2-я группы) по стадиям

Группы	Стадии по FIGO
	I	II	III	IV
1 группа n=10	_	4	4	2
2 группа n=4	1	1	1	1
Итого N=14	1	5	5	3

Изучение распространенности опухолевого процесса у больных с прогрессированием заболевания (3-я группа) показало, что рецидивы в области первичного очага наблюдались в 3 случаях (табл. 3).

Таблица 3

Распространенность опухолевого процесса у больных с прогрессированием заболевания (3-я группа)

Локализация опухолевого процесса	Количество случаев
первичный очаг	3
регионарные лимфатические узлы	2
отдаленные метастазы	7
Итого	12

Метастатические формы заболевания имели место у 9 больных, из них метастазы в регионарные лимфоузлы – у 2, отдаленные метастазы (лимфоузлы, легкие, печень, кости) – у 7 пациенток.

Осложнения заболевания в виде асцита наблюдались у 2 больных, плеврита - у 2. Сопутствующая патология тяжелой степени (сахарный диабет в фазе суб- и декомпенсации, гипертоническая болезнь II-III ст., ожирение II-III ст. и др.) имела место у 14(60,9%) пациенток.

В рамках комплексного обследования больных раком шейки матки (1-я группа) проведены исследования по выявлению ВПЧ высокого канцерогенного риска методом ПЦР с типоспецифическими праймерами.

По данным исследования инфицированность ВПЧ высокого канцерогенного риска в данной группе составила 90% - у 9 из 10 больных (табл. 4). Наиболее часто встречались ВПЧ 16 серотипа - у 6 больных, при этом у одной из них наблюдалось сочетание 2-х штаммов «высокого риска» - 16 и 39.

Таблица 4

Инфицированность больных раком шейки матки (1-я группа)

вирусом папилломы человека

Тип ВПЧ	Количество случаев
16 серотип	6
18 серотип	2
39 серотип	1
52 серотип	1
Итого	10

На основании полученных результатов обследования, отражающих распространенность опухолевого поражения и соматическое состояние больной, планировалась тактика лечения больных. Распределение больных согласно проведенного лечения представлено в таблице 6.

Таблица 6

Распределение больных согласно проведенного лечения

Вид лечения	Количество больных
Лучевая терапия	3
Химиолучевое лечение	13
Химиотерапия	8
Комбинированное лечение (операция +ЛТ)	2
ИТОГО	26

Как следует из приведенных в таблице данных, лучевая терапия проведена 3 пациенткам, из них: 2 больным раком тела матки, 1 – раком шейки матки. Химиолучевое лечение реализовано у 13 пациенток, из них 10 – раком шейки матки, 1 – раком тела матки, 1- раком влагалища и 1 – раком яичником. Химиотерапия проводилась у 8 больных с прогрессированием, из них: 4 больным раком шейки матки, 1 – культи шейки матки, 2- раком тела матки и 1 - раком яичников. Комбинированное лечение (лучевая терапии в сочетании с оперативным лечением) проведена 2 пациенткам раком яичников.

Таким образом, клинические группы представлены больными с распространенными и прогностически неблагоприятными формами генитального рака различных локализаций с наличием инфекции ВПЧ высокого канцерогенного риска, тяжелой сопутствующей патологии, рецидивных, метастатических форм и осложнений заболевания, которым необходимо провести радикальные курсы многокомпонентной специализированной терапии.

Основными показаниями к проведению иммунотерапии препаратом «Панавир» у данного контингента больных явились:

терапия вторичного иммунодефицитного состояния организма у больных с распространенными формами заболевания и прогрессированием процесса;

снижение побочных эффектов специализированной многокомпонентной противоопухолевой терапии (миелосупрессии, иммуносупрессии, общетоксического действия)

лечение сопутствующих инфекционных заболеваний (вирус папилломы человека, герпес и др.)

6. Программа лечения

При первично выявленном генитальном раке (1-ая и 2-я группы) проводилась сочетанная лучевая терапия с/без использования радиомодификаторов (химиопрепараты, этиол, мексидол и др.). Программа составлялась для каждой больной с соблюдением основного принципа лучевой терапии - подведение радикальной дозы ионизирующего излучения к первичному очагу и зонам регионарного метастазирования с максимальным щажением окружающих здоровых органов и тканей. У данного контингента терапия препаратом «Панавир» проводилась одновременно со специализированным лечением (рис.1). «Панавир» вводился внутривенно струйно в разовой дозе 5,0мл через день 5 инфузий.

Рисунок 1

Схема комплексной терапии с использованием препарата «Панавир»

(1-я и 2-я клинические группы)

5

Специализированное лечение (лучевая терапия с/без радиомодификации)
1	3	7	9
«Панавир», дни введения

При прогрессировании генитального рака после ранее проведенного радикального специализированного лечения (3-я группа) в зависимости от локализации рецидивного опухолевого процесса (первичный очаг, метастазы в регионарные лимфоузлы, отдаленные метастазы) проводились паллиативные курсы лучевой терапии и/или полихимиотерапия. У данного контингента терапия препаратом «Панавир» проводилась перед началом запланированного специализированного лечения и далее между циклами полихимиотерапии (рис.2). «Панавир» вводился внутривенно струйно в разовой дозе 5,0мл через день 5 инфузий, 1-3 курса.

Рисунок 2

Схема комплексной терапии с использованием препарата «Панавир»

(3-я группа)

					Специализированное лечение	Перерыв лечения					ПХТ	Перерыв лечения
1	3	5	7	9	( лучевая терапия с/без радиомодификации)	1	3	5	7	9		1	3	5	7	9
«Панавир», дни введения						«Панавир», дни введения						«Панавир», дни введения

Критерии оценки результатов лечения

Оценка результатов лечения производилась по следующим критериям:

1. Оценка регрессии опухоли:

полная регрессия опухоли – исчезновение всех опухолей «мишеней»

частичная регрессия опухоли – снижение, по крайней мере, на 30% суммы наибольших диаметров опухолей «мишеней».

стабилизация заболевания – отсутствие значительного уменьшения и увеличения размеров опухоли.

прогрессирование заболевания – возрастание, по крайней мере, на 20% суммы наибольших диаметров опухолей «мишеней».

2. Оценка общего состояние больных:

по шкале Карновского

по шкале ВОЗ

8. Результаты лечения

При анализе клинической эффективности препарата «Панавир» оценивалась его переносимость и безопасность лечения. Хорошую переносимость отметили 22(72%) больные, 2(8%) - оценили ее как удовлетворительную. У 2(8%) больных отмечены побочные явления в виде температурной реакции, в связи с чем введение препарата было прекращено (рис. 3).

Рисунок 3

Оценка переносимости препарата «Панавир»

Улучшение общего самочувствия и качества жизни при сопроводительной терапии препаратом «Панавир» позволило у всех больных при наличии тяжелой сопутствующей патологии, рецидивных, метастатических форм и осложнений заболевания реализовать запланированные курсы специализированного лечения без вынужденных перерывов.

Рисунок 4

Оценка общего состояние больных по шкале Карновского и ВОЗ

(1-я и 2-я клинические группы)

В 1-й и 2-й клинических группах у 11(78,6%) из 14 больных по окончании комплексного лечения общее состояние по шкале Карновского достигало 90%, по ВОЗ – 1 степени, т. е. проведение специализированного лечения на фоне препарата «Панавир» не приводило к ухудшению качества жизни больных (рис. 4).

Оценка общего состояния больных с прогрессированием генитального рака (3-я группа) показала, что использование «Панавира» при проведении паллиативных курсов лучевой терапии с многократными циклами полихимиотерапии, в том числе высокодозными и токсичными комбинациями химиопрепаратов (Таксол, Абитаксел, Гемзар, Цисплатин и др.), позволило сохранить качественные показатели жизни и улучшить переносимость лечения. Так у 7(58,3%) из 12 больных общее состояние по шкале Карновского составило 80%, по шкале ВОЗ – 1 степени, а у 5(41,7%) – соответственно 70% и 2 степени (рис. 5).

Рисунок 5

Оценка общего состояние больных по шкале Карновского и ВОЗ

(3-я клиническая группа)

Общая эффективность комплексного лечения с использованием поддерживающей терапии препаратом «Панавир» составила 84,6% (22 больные). При этом, несмотря на дальнейшее прогрессирование заболевания пациенток 3-й клинической группы, у 2 из 5 больных отмечено исчезновение плеврита, у 1 - асцита.

9. Выводы

Отмечена хорошая переносимость препарата, независимо от распространенности заболевания и вида специализированного лечения.

Применение препарата «Панавир» способствовало улучшению общего состояния и качества жизни больных, что позволило реализовать запланированные курсы многокомпонентного специализированного лечения без вынужденных перерывов.

Показана эффективность сопроводительной терапии препаратом «Панавир» при многокомпонентном специализированном лечении больных с распространенными и прогностически неблагоприятными формами генитального рака различных локализаций с наличием инфекции ВПЧ высокого канцерогенного риска, тяжелой сопутствующей патологии, рецидивных, метастатических форм и осложнений заболевания.

10. Заключение

Таким образом, проведенные клинические исследования при многокомпонентном специализированном лечении больных с распространенными и прогностически неблагоприятными формами генитального рака различных локализаций с наличием инфекции ВПЧ высокого канцерогенного риска, тяжелой сопутствующей патологии, рецидивных, метастатических форм и осложнений заболевания показали эффективность и хорошую переносимость препарата. Однако для окончательных выводов по широкому применению препарата в онкологической практике в качестве сопроводительной терапии необходимы дальнейшие клинико-экспериментальные исследования в многочисленных репрезентативных группах с определением специфических показателей, в частности мониторинга пролиферативной активности злокачественных новообразований и противовирусного иммунитета в зависимости от количества присутствующих в клетке вирусных частиц при иммунотерапии препаратом «Панавир».

Приложение

АНКЕТА БОЛЬНОЙ СО СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ТЕРАПИЕЙ

НА ФОНЕ ПРЕПАРАТА «ПАНАВИР»

Медучреждение	Медицинский радиологический научный центр РАМН (ГУ-МРНЦ РАМН)
ФИО врача
ФИО пациента
Диагноз
Сопутствующая патология

Диагноз данного злокачественного новообразования установлен впервые в жизни да нет
Цель госпитализации Лечение первичной опухоли Продолжение лечения первичной опухоли Лечение рецидива заболевания Продолжение лечения рецидива
Топография опухоли
Морфологический тип опухоли
Стадия (TNM, FIGO)
Локализация метастазов
Регионарных
Отдаленных
Вид лечения основного заболевания Дата начала Дата окончания
Характер проведенного за период данной госпитализации лечения радикальное паллиативное симптоматическое

Сопроводительная терапия препаратом «Панавир»

Период введения

неоадъювантная терапия

адъювантная терапия

сочетанная терапия

Режим введения	5мл через день 5 введений
Дата начала лечения
Дата окончания лечения
Переносимость
Побочные эффекты
Количество курсов

---

Задать вопрос

Отзывы о Панавир, вопросы, комментарии врача

Есть вопрос? Задайте!