Горячая линия: 8-800-555-222-9 (Звонок по России бесплатный)
Телефон в Москве: (495) 921-4991 (с 9:00 до 18:00)
E-mail: info@panavir.ru
Лауреат премии правительства российской федерации 2013
Распоряжение №230-р от 20 февраля 2014г. Правительства Российской Федерации
Вопрос-ответ
ЗАДАЙ ВОПРОС
СПЕЦИАЛИСТУ

Новые вопросы




Новости
Для врачей

Для пациентов


Подписка на новости медицины

Чтобы подписаться на новости медицины введите Ваш адрес электронной почты в поле ниже
Подробнее о подписке





Научные публикации
Совершенствование терапии цитомегаловирусной инфекции у мужчин

ВПЧ-инфекция шейки матки: перспективы комплексного лечения

Хронический эндометрит в практике акушера-гинеколога

Видео
Герпес
Вирус папилломы человека
ОРВИ
Конференции по гинекологии
Награды Панавир
ВПЧ
Панавир в лечении ВПЧ

ВПЧ: что делать?
Памятка пациенту

Панавир Интим. Профилактика ВПЧ
Герпес
Как снизить частоту появления герпеса?
ОРВИ
Проще предупредить, чем лечить


Иммунопатогенетические аспекты развития поражений нервной системы при клещевых инфекциях у детей

Попонникова Т.В., Бедарева Т.Ю., Вахрамеева Т.Н.,
Пиневич О.С., Галиева Г.Ю.
ГОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия
ГУЗ Кемеровская областная клиническая больница


Проблеме инфекций, передающихся иксодовыми клещами, в настоящее время придается особое значение в связи с их широким распространением и вы-раженной тяжестью клинических проявлений [4,5,7,9]. Исследования последних лет сформировали преставление об этиологическом разнообразии клещевых ин-фекций и показали возможность развития микст-инфекций, обусловленных раз-личными сочетаниями клещевого энцефалита (КЭ), иксодового клещевого борре-лиоза (ИКБ), гранулоцитарного анаплазмоза человека (ГАЧ), моноцитарного эр-лихиоза человека (МЭЧ) и др. [4,7]. Патогенетические аспекты данной патологии находятся на начальной стадии изучения, и, как правило, не учитываются в кли-нической практике при диагностике и коррекции иммунопатологических прояв-лений в остром периоде болезни. Особенности реактивности организма в возрас-тном аспекте при одновременном инфицировании вирусом КЭ и другими возбу-дителями, значение особенностей регуляции продукции цитокинов в патогенезе микст-инфекции, формировании ее клинической картины и исхода изучены не-достаточно. Этим обусловлены известные сложности в диагностике, этиологиче-ской идентификации и выборе оптимальных вариантов терапии. До настоящего времени не получены однозначные данные о преобладании определенного Th- ти-па ответа на различ¬ные возбудители вирусных инфекций, в том числе вирусы группы КЭ. Сведения относительно особенностей и динамики цитокинового ста-туса при сочетании КЭ с другими инфекциями, передающимися через укусы ик-содовых клещей, разрозненны и фрагментарны. Немногочисленны также работы о роли цитокинов при различных клинических формах моно-инфекций КЭ и ИКБ [1,3,6].


Цель настоящего исследования - изучение активности некоторых цитокинов в остром периоде клещевых инфекций в динамике заболевания.


Материал и методы

Материалом для исследования послужил анализ клиники, течения и исходов клещевых инфекций у 67 детей в возрасте от 1 до 15 лет (средний возраст 10,20,5 лет), находившихся на лечении в клинике неврологии КемГМА в период с 2004 по 2006г. Из них 13 (19,4%) представлены лихорадочной формой КЭ, 10 (14,9%) – менингеальной формой КЭ, 4 (6%) - менингоэнцефалитической формой КЭ, 28 (41,8%) – общеинфекционным синдромом боррелиозной этиологии, 4 (6%) ло-кальными формами ИКБ, 6 (8,9%) - лихорадочной формой микст-инфекции КЭ и ИКБ, 2 (3%) – менингеальной формой микст-инфекции. В процессе динамическо-го наблюдения с комплексным клинико-неврологическим и лабораторным обсле-дованием у всех больных исключена ЛОР- и соматическая патология, обострения хронических болезней, проведены общие клинические исследования. Контроль-ную группу составили 30 практически здоровых доноров, от¬рицавших факт при-сасывания клеща.
Определение специфических антител (IgG, IgM) к B.burgdorferi в парных сыворотках крови проводилась методом ИФА (ELISA) при помощи стандартных диагностических наборов («DAKO», Дания). Забор материала (сыворотка крови, СМЖ) осуществлялся в первые 3 дня болезни и через 16-18 дней. Антитела к ви-русу КЭ определялись в реакции РТГА с антигеном вируса и методом ИФА. Окончательный диагноз подтверждался комплексной экспертной комиссией с учетом эпидемиологического анамнеза, результатов иммунологических реакций, клинических особенностей и данных ликворологических исследований.
Опреде¬ление концентрации интерлейкина 1 (ИЛ-1), интерлейкина 6 (ИЛ-6), интерлейкина 10 (ИЛ-10), интерферона-α (ИФН-α), интерферона-у (ИФН-у) в сыворотках крови мышей проводили с использованием коммерческих тест-систем производства ООО «Цитокин» (С-Пб) согласно ин¬струкциям, прилагае-мым к диагностическим набо¬рам. Учет результатов про¬изводили на иммунофер-ментном анализаторе "Униплан" (Россия). Расчеты количества ци¬токинов прово-дили путем построения калибровоч¬ной кривой с помощью компьютерной программы. Количество выражали в пикограммах на миллилитр (pg/ml). Анализ цитокинового профиля осуществ¬ляли 2-х кратно при поступлении пациента в ста¬ционар и на 16-18 день болезни. Статистическая обработка результатов проводилась с использо-ванием корреляционного анализа. Достоверность различий показателей опре¬делялась с помощью t-критерия Стьюдента.


Результаты и их обсуждение.
В настоящее время интенсивно изучаются механизмы, с помощью которых вирусы могут нейтрализо¬вать активность цитокинов, используя внут¬риклеточные процессы и межклеточные взаимоотношения для осуществле-ния реп¬ликации [2,3]. В этой связи причины снижения продукции цитокинов мо-ноцитами/макрофа¬гами под действием вируса КЭ могут быть раз¬нообразны и тре-буют дальнейшего выясне¬ния. Вовле¬ченность в процесс в иммунопатогенеза КЭ провоспалительных цитокинов и их влияние на течение заболевания и его исход ранее установлены экспериментально. Некоторые исследователи тяжесть пора-жения нервной системы при КЭ связывают с ролью в патологическом процессе ИЛ-6, определяющего, согласно некоторым данным, тяжесть кли¬нического те-чения и исход многих воспалитель¬ных, аутоиммунных и инфекционных заболе-ваний [2,8].
В ходе проведенного исследования установлено, что исходный уро¬вень продукции ИЛ-6 в разгар клинических проявлений у большинства больных был выше, чем в контрольной группе. Так, при ИКБ в виде общеинфекционного синдрома данный показатель составлял в среднем 305,4±15,9 pg/ml (р<0,05) и закономерно снижался по мере регресса симптомов общей интоксикации, составляя при повторном исследовании 251,8±0,5 pg/ml. При лихородачной форме КЭ уровень ИЛ-6 не отличался от данного показателя в контрольной группе на всем протяжении болезни, составляя 253,2±1,5 pg/ml в разгар клинических проявлений и 251,2±1,3 pg/ml в период реконвалесценции (р>0,05). При лихорадочной форме микст-инфекции КЭ и ИКБ уровень ИЛ-6 повышал-ся более значительно и составлял 311,4±16,7 pg/ml (р<0,05 в сравнении с контролем) и в последствии снижался до 267,5±11,1 pg/ml, не достигая нормальных значений (р>0,05). При менингенальной форме КЭ отмечено незначительное повышение уровня ИЛ-6 вна-чале болезни до 260,2±9,4 pg/ml, (р>0,05) и дальнейшее снижение до нормы. При ме-нингоэнцефалитической форме КЭ отмечено нормальное содержание ИЛ-6 (252,0±0,6 pg/ml), не смотря на выраженность общеинфекционного синдрома и тяжесть поражения нервной системы, однако, в отличие от других клинических форм в динамике данный показатель повышался 281,3±1,4 pg/ml, (р<0,05). Таким образом, повышение содержа-ния ИЛ-6 в крови может быть расценено как прогностически неблагоприятный признак, соответствующий наиболее тяжелому течению болезни с очаговым поражением нервной системы.
Концентрация в крови ИЛ-8 в контрольной группе варьировала в широких преде-лах – от 16,2 до 251,4 pg/ml и в среднем составляла 99,8±22,7 pg/ml. В группе больных ИКБ в виде общеинфекционного синдрома в первые дни болезни отмечено повышение данного показателя до 180,3±47,5 pg/ml. В динамике заболевания у большинства боль-ных концентрация ИЛ-8 продолжала увеличиваться, обратно коррелируя с выраженно-стью клинических проявлений общеинфекционного синдрома (r=0,7, р<0,05). Исклю-чение составили 3 случая (дети в возрасте 3, 5 и 6 лет), при которых отмечено много-кратное превышение нормального уровня ИЛ-8 с первых дней болезни (до 604,4 pg/ml) с последующим незначительным снижением в динамике. При лихорадочной форме КЭ в первые дни болезни концентрация ИЛ-8 была ниже, чем в контроле и при ИКБ и со-ставляла 40,6±4,3 pg/ml, р<0,05, и несколько повышалась в динамике 53,9±2,1 pg/ml, достоверно не отличаясь от первоначального уровня. Подобная динамика показателей ИЛ-8 отмечена и при менингеальной и энцефалитической формах КЭ. В отличие от моно-инфекций при микст-инфекции концентрация ИЛ-8 снижалась в динамике. Од-нако, статистически значимой разницы показателей не обнаружено (р>0,05). Учитывая вариабельность исходной концентрации цитокина, диагностически и прогностически значимой представляется динамика его продукции в течение заболевания.
Проведенные ранее исследования показали [3], что различные штаммы ви-руса КЭ снижают продукцию провоспа¬лительных цитокинов, в частности – ИЛ-8 лейко¬цитами. Угнетение выработ¬ки ИЛ-8 под действием вирусов КЭ рассмат-ривается как способность этих вирусов снижать противовирусную резистент-ность макроорганизма за счет ослабления аутокринной стимуляции защитных функций мононуклеарных фагоцитов. Таким образом, полученные нами дан-ные также свидетельствуют об угнетении продукции ИЛ-8 при КЭ и более сохранной провоспалительной активности при ИКБ. При сочетании инфек-ций отмечается иммунный дисбаланс, причем направленность иммунопато-логических изменений аналогична таковой при КЭ, что согласуется с полу-ченными ранее данными о доминировании КЭ при микст-инфекции КЭ и ИКБ [4].
Концентрация ИЛ-10 в контрольной группе составила 1,4±0,4 pg/ml. В остром периоде ИКБ уровень цитокина увеличивался и составлял в среднем 16,5±3,7 pg/ml (р<0,05) и по мере регресса клинических проявлений у всех больных снижался до 2,0±0,1 pg/ml, приближаясь к нормальным значениям. При лихорадочной и менинге-альной формах КЭ уровень ИЛ-10 повышался незначительно, составляя в среднем 2,7±0,4 pg/ml и 3,6±0,7 pg/ml соответственно, и в динамике несколько снижался (2,3±0,7 и 1,9±0,9 pg/ml соответственно, р>0,05). При микст-инфекции, как и при ИКБ, отмечено значительное нарастание концентрации ИЛ-10 в первые дни болезни (10,8±2,7 pg/ml, р<0,05) с последующим снижением до 5,2±0,5 pg/ml. При этом показатель не достигал нормальных значений (р<0,05). У 4 больных показатель в динамике нарастал. В случаях менингоэнцефалитической формы КЭ в первые дни болезни на фоне выраженного об-щеинфекционного синдрома уровень ИЛ-10 незначительно превышал норму (2,4±0,5 pg/ml, р>0,05 ) и в динамике увеличивался до 15,8±1,7 pg/ml.
ИФН-α в сыворотке крови контрольной группы не обнаружен. При ИКБ в виде общеинфекционного синдрома отмечено значительное повышение данного показателя у 78 % больных 43,3±13,6 pg/ml с тенденцией к последующему сниже-нию. У 28% больных при исходно низких значениях ИФН-α отмечено их много-кратное повышение в динамике. При лихорадочной и менингеальной формах КЭ данный показатель повышался незначительно – до 1,1±0,2 и достоверно не изме-нялся в динамике. При микст-инфекции выявлено наиболее высокое содержание в крови ИФН-α (15,8±3,2 pg/ml, р<0,05) с первых дней болезни, причем более выра-женное при лихорадочной форме в отличие от менингеальной. Необходимо отметить, что максимальная концентрация ИФН-α выявлена в остром периоде клещевых ин-фекций, протекавших с поражением нервной системы. Так, при менингоэнцефа-лите концентрация цитокина составляла в среднем 15,1±3,2 pg/ml без существен-ных изменений в динамике. В случаях регионарной нейропатии при ИКБ, не-смотря на слабую выраженность общеинфекционных проявлений, отмечено по-вышенное содержание ИФН-α – в среднем 4,5±1,1 pg/ml.
Известно, что ИФН-γ - ключевой цитокин, продуцируемый Th-1 -лимфоцитами, облада¬ет противовирусной активностью [2,3,10]. Концентрация в крови ИФН-γ в остром периоде клещевых нейроинфекций варьировала в широких пре-делах. Динамика данного показателя была различной в зависимости от этиологии и кли-нической формы болезни. При общеинфекционном синдроме боррелиозной этиологии отмечено значительное повышение содержания ИФН-γ в крови – в среднем 194±35,4 pg/ml (в контрольной группе данный показатель составлял 37,3±6,4 pg/ml, р<0,05) с по-следующим незначительным снижением до 135±24,6 pg/ml, что также отличалось от нормы (р<0,05). При лихорадочной форме КЭ концентрация ИФН-γ достоверно не от-личалась от нормы и составляла в среднем 55,6±9,2 pg/ml, оставаясь стабильной на всем протяжении болезни. При менингеальной форме КЭ, а так же в случаях лихорадки и се-розного менингита смешанной этиологии наблюдалось более значительное повышение этого показателя – до 237,5±13,6 pg/ml (р<0,05) с последующим снижением до нормаль-ных значений.. Максимальная концентрация цитокина отмечена при локальных формах ИКБ в виде кольцевидной мигрирующей эритемы и регионарной невропатии – 463,6±25,8 pg/ml. Следовательно, высокие значения данного показателя с первых дней болезни являются прогностически благоприятным фактором. При менигоэнцефалитической форме КЭ концентрация ИФН-γ не достигала значений, наблюдавшихся при менее тяжелом течении болезни, составляя 87,9±22,1 pg/ml. На-блюдаемая тенденция соответствует данны¬м, полученным другими авторами, изуча¬ющими цитокиновый профиль сывороток крови больных КЭ разными клиническими формами.
При изучении интерфероногенеза у больных моно-инфекцией КЭ и при со-четании КЭ и ИКБ, получавших в качестве противовирусной терапии панавир, наблюдались более высокие показатели концентрации ИФН-γ в крови по сравне-нию с больными, не получавшими панавир (р<0,05), а также по сравнению с больными ИКБ (р<0,05), которым противовирусная терапия назначалась с первых дней болезни до выяснения этиологии инфекции. Вероятно, клиническая эффек-тивность панавира отчасти обусловлена значительной стимуляцией эндогенного ИФН-γ, оказывающего противовирусный и иммуномодулирующий эффект.
В ходе проведенных ранее исследований [3] были выявлены отличия между штаммами вируса КЭ, выделен¬ными у больных с разными клиническими фор-мами заболевания, при изучении кинетики продукции цитокинов, в частности - ИФН-γ лейкоцитами донорской крови, инфициро¬ванными этими штаммами. Высокий уровень продукции этого цитокина наблюдался при инфицировании лейкоцитов штаммами вируса КЭ, вызывающими лихорадочную форму заболе¬вания. Исследования показали, что штаммы, которые обладают способностью ак-тивнее репродуци¬роваться в клетках крови, индуцируют более низкий уровень цитокина ИФН-γ или блокируют его продукцию, что согласуется с результатами проведенного исследования. Анализ особенностей клинического течения в слу-чаях низких показателей ИФН-γ или снижения количества данного цитокина в динамике показал более продолжительный лихорадочный период, в большин-стве случаев наблюдались выраженные менингеальные проявления и тяжелые формы поражения нервной системы в виде менингоэнцефалита с судорожно-коматозным течением, причем в 1 из них отмечены признаки формирования хронического КЭ.
Тенденция к угнетению продукции ИФН-γ при клещевых инфекциях с по-ражением нервной системы определяет необходимость иммунокоррекции, на-правленной на компенсацию этого механизма иммунной защиты. Недостаточ-ность синтеза ИФН-γ при КЭ как в виде моно-, так и в виде микст-инфекции па-тогенетически обосновывает применение иммуномодуляторов. Как показали на-блюдения, в случаях лечения панавиром, который применялся в качестве проти-вовирусного препарата, отмечены более высокие показатели ИФН-γ, что свиде-тельствует о его иммуномодулирущем эффекте. Своевременное применение им-муномодуляторов наряду с противовирусной терапией может способствовать ус-корению элиминации вируса КЭ из организма и снизить риск поражения ЦНС.
Недостаточная, несвоевременная или неконтро¬лируемая активация систе-мы противовоспалитель¬ных медиаторов не способна ликвидировать имею¬щийся цитокиновый дисбаланс и может нанести вред за счет патологических эффектов системных воспалительных реакций. Так, эффект не должен быть длительным и преобладающим [2]. Данная закономерность наблюдалась нами при менигоэнцнфалитах, когда показатель концентрации в крови ИЛ-10 на-растал в динамике на фоне выраженного и прогрессирующего системно-го воспалительного процесса.
Необходимо отметить наблюдавшиеся существенные отличия в показателях ис-следованных цитокинов и их динамики при идентичности клинической картины об-щеинфекционного синдрома при КЭ и ИКБ, что, вероятно, свидетельствуют о значи-тельной роли этиологического фактора в иммунопатогенезе клещевых инфекций. В настоящее время известно, что штаммы вируса КЭ, выделен¬ные у больных раз-ными клиническими фор¬мами инфекции, различаются по сво¬ей цитокининдуци-рующей активности [3], что является одним из факторов, объясняющих вариа-бельность исследуемых показателей.
Полученные в ходе проведенного исследования данные свидетельствуют о значительной роли дисбаланса продукции цитокинов в формировании клини-ческой картины при различных формах и этиологии клещевых нейроинфекций. Дальнейшее изучение иммунопатогенетических особенностей данной патологии позволит разработать пути дифференцированной коррекции иммунных наруше-ний и повысить эффективность терапии клещевых нейроинфекций.

Исследование поддержано Грантом Президента РФ (МД-3485, №02.120.11.22235) и Грантом Губернатора Кемеровской области.


Литература


1. Железникова Г.Ф., Скрипченко Н.В., Васильева Ю.П., Монахова Н.Е., Карчев-ская Л.В., Иванова Г.П., Сергеев B.C. Ранний цитокиновый иммунный ответ при ик-содовом клещевом боррелиозе у детей.// Медицинская иммунология., 2002. - Т.4. - №3. - С. 459-466.
2. Игнатьев Т. М., Букин Е. К., Отрашевская Е. В., Расщепкина М. Н., Во-робьева М. С. Иммунный ответ вакцинированных и невакцинированных мышей, за-раженных вирусом клещевого энцефалита // Вопросы вирусологии., 2006. - № 5. – С. 22-27.
3. Крылова Н.В., Леонова Г.Н., Майстровская О. С. Продукция цитокинов лей-коцитами крови, инфицированной дальневосточными штаммами вируса клещевого энцефалита // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии., 2006. - № 3. – С. 95-99.
4. Попонникова Т.В., Пиневич О.С. Современные особенности клещевых микст-инфекций у детей. // Сибирский консилиум, 2006. – С.69-72
5. Рязанцева Н. В., Новицкий В. В., Зима А. П., Жукова О. Б., Жукова Н. Г., Наследникова И. О., Лепехин А. В., Насырова Р. Ф., Литвак М. М., Пигузова Е. А.,. Килина О. В Иммунопатогенетические особенности клещевого энцефалита в усло-виях длительной вирусной антигенемии // Вопр. вирусологии., 2006. - № 6. – С. 35-38.
6. Симакова А.И., Маркелова Е.В. К вопросу взаимосвязях продукции имму-ноглобулина Е и цитокинового профиля у больных иксодовым клещевым бор-релиозом// Мед. иммунология., 2005. - № 4. – С. 411-415
7. Скрипченко Н.В., Иванова Г.П., Трофимова Т.Н., Моргацкий Н.В., Сухац-кая А.В. Энцефалиты, вызванные вирусом клещевого энцефалита и боррелиями у детей // Эпидемиология и инфекционные болезни., 2006. – № 3. – С. 36-41.
8. Gruol D. L., Nelson Т. Е. Physiological and pathological roles of interleukin-6 in the central nervous system // Mol.Neurobiol., 1997. - Vol. 15. - P. 307-339.
9. Poponnikova T.V. Clinical and epidemiological features of tick-borne encephalitis in Western Siberia. // International Journal of Medical Microbiology (IJMM) - 296 (2006)-S1, Р.59-62
10. Samuel C. E. Antiviral actions of interferons. // Clin. Microbiol., 2001.- Vol..14. - P.778-809.

Попонникова Т.В., Бедарева Т.Ю., Вахрамеева Т.Н.,
Пиневич О.С., Галиева Г.Ю.


ИММУНОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
РАЗВИТИЯ ПОРАЖЕНИЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
ПРИ КЛЕЩЕВЫХ ИНФЕКЦИЯХ У ДЕТЕЙ


Исследована активность некоторых цитокинов в остром периоде различных клинических форм и этиологических вариантов клещевых инфекций у 67 детей в возрасте 1-15 лет. Повышение содержания ИЛ-6 и ИФН-α в крови соответствовало наиболее тяжелому течению болезни с очаговым поражением нервной системы. Вы-явлено угнетение продукции ИЛ-8 и ИФН-γ при КЭ и более сохранная их активность при ИКБ. На фоне применения панавира наблюдались более высокие показатели ИФН-γ при КЭ и сочетании КЭ с ИКБ, что обосновывает применение иммуномодулирующей терапии в остром периоде болезни. Полу-ченные данные свидетельствуют о различной направленности нарушений ба-ланса цитокинов в зависимости от этиологии и клинической формы болезни.
Ключевые слова: клещевой энцефалит, иксодовый клещевой боррелиоз, микст-инфекция, цитокины.


Poponnikova T.V., Bedareva T.U., Vachrameeva T.N., Pinevich, Galieva G.U.


IMMUNOPATHOGENICAL ASPECTS OF NERVOUS SYSTEM DISORDER DEVELOPMENT DURING TICK-BORNE INFECTIONS
IN CHILDREN


Activity of some cytokines in acute period of different clinical forms and etiological variants of tick-borne infection in 67 1-15years old children was researched. Increase of blood concentration of interleukin-6 and interferon-α corresponded to the most severe disease progression with focal nervous system disorders. Decrease of interleukin-8 and interferon-γ production in tick-borne encephalitis and retentive production of cytokines in borreliosis were observed. Increase of interferon-γ level during tick-borne encephalitis or mixed infection in case of treatment with panavir confirms necessity on therapeutic immunomodulation in acute period of disease. The findings suggest different trend of cytokines disbalance depending on etiology and clinical form of disease.

Key words: tick-borne encephalitis, ixodid tick-borne borreliosis, cytokines, mixed infection




Отзывы, вопросы, комментарии врача (0)


Задать вопрос, написать отзыв

Тема:
Имя:
Вопрос, отзыв:
E-mail: