Горячая линия: 8-800-555-222-9 (Звонок по России бесплатный)
Телефон в Москве: (495) 921-4991 (с 9:00 до 18:00)
E-mail: info@panavir.ru
Лауреат премии правительства российской федерации 2013
Распоряжение №230-р от 20 февраля 2014г. Правительства Российской Федерации
Вопрос-ответ
ЗАДАЙ ВОПРОС
СПЕЦИАЛИСТУ
Новости
Для врачей

Для пациентов


Подписка на новости медицины

Чтобы подписаться на новости медицины введите Ваш адрес электронной почты в поле ниже
Подробнее о подписке





Научные публикации
Совершенствование терапии цитомегаловирусной инфекции у мужчин

ВПЧ-инфекция шейки матки: перспективы комплексного лечения

Хронический эндометрит в практике акушера-гинеколога

Видео
Герпес
Вирус папилломы человека
ОРВИ
Конференции по гинекологии
Награды Панавир
ВПЧ
Панавир в лечении ВПЧ

ВПЧ: что делать?
Памятка пациенту

Панавир Интим. Профилактика ВПЧ
Герпес
Как снизить частоту появления герпеса?
ОРВИ
Проще предупредить, чем лечить


Новый противовирусный препарат Панавир в лечении вирусных инфекций мочеполового тракта (часть 1)

Доктор медицинских наук, профессор В.В. Дубенский

Эпидемиология

В последние десятилетие во всем мире и России отмечается заметный рост папиллома-вирусной инфекции (ПВИ) [1, 2]. Имеются данные, что почти 8% здорового населения выделяют с мочой вирус папилломы человека 16 типа, а среди женщин, пациенток гинекологических клиник, этот показатель достигает 49% [5].

Заболевание передается преимущественно половым и контактно-бытовым путем (с инфицированием сексуальных партнеров в 60%), при медицинских исследованиях, прохождении новорожденных через инфицированные родовые пути [1, 2, 15, 82]; ряд авторов указывает и на возможность гематогенного пути распространения инфекции [1, 56].

Урогенитальная ПВИ с одинаковой частотой поражает мужчин и женщин. Риск инфицирования зависит от характера сексуального поведения и встречается преимущественно у лиц сексуально-активного возраста (до 30 лет) с частой сменой половых партнеров. В этом случае, манифестация урогенитальной ПВИ, может произойти после смены партнера, что приводит к активации вирусов, персистирующих в эпителии мочеполового тракта больных.

На развитие и течение урогенитальной ПВИ оказывает влияние сексуальная ориентация. Так, у гомосексуалистов инфекция встречается чаще и нередко ассоциируются с развитием анальных карцином [1, 34, 37, 62].

У мужчин, как и у женщин доминирующим кофактором, способствующим развитию ВПЧ-инфекции, является сексуальная активность [29, 56]. Возможно влияние количества сексуальных партнеров и частота анальных актов, которые вызывают снижение местного иммунитета, уменьшая количество и нарушая функцию клеток Лангерганса [24, 69].

Кроме поражения аногенитальной сферы у мужчин и женщин (с заболеваемостью у гомосексуалистов в 5-6 раз больше, чем у гетеросексуалов), возможны поражения, в виде папилломатозов гортани, трахеи и бронхов [1, 15, 16, 54].

При этом орально-генитальный секс является одним из возможных путей передачи вируса папилломы человека и развития ПВИ особенно на языке [16].

Автор наблюдал (2004 г.) поражения спинки языка (рис. 1), ассоциированного с ВПЧ-11, у больного мужчины 22 лет, который практиковал орогенитальные контакты с сексуальной партнершей. При наружном осмотре у нее проявлений ПВИ – не выявлено; при эдоскопии – эндоуретральные кондиломы и методом ПЦР выявлен ВПЧ-11 типа.

Аспирация цервикального и вагинального отделяемого в родах, приводит к перинатальной ПВИ и развитию у новорожденных и детей младшего возраста респираторных папилломатозов (с поражением гортани, трахеи и бронхов) [16]

Имеются отдельные указания на возможность аутоинокуляции ПВИ из других участков.

Этиология и этапы инфекционного процесса

Урогенитальная ПВИ вызывается вирусом папилломы человека (ВПЧ), который относят к подгруппе А семейства Papovaviridae. В настоящее время известно более 70 типов ДНК ВПЧ [1, 23, 56, 63, 68]. Определены разновидности ВПЧ с тропностью к различным тканям, так ВПЧ 6, 11, 16, 18, 31, 33 и 35 чаще поражают аногенитальную область и могут быть ассоциированы с другими заболеваниями передающимися половым путем [1, 10, 26, 62].

Разные типы вируса папилломы человека вызывают отличные друг от друга заболевания, так HPV-6,11 – генитальные кондиломы, HPV-11 папилломы гортани и генитальные кондиломы, HPV-6,11 - гигантские кондиломы («опухоль Бушке-Левенштейна») [4]. У 60% женщин с бородавками аногенитальной области имеется сопутствующая цервикальная интерэпителиальная неоплазия (ЦИН) в субклинической форме [20, 28, 75]. Является доказанным, что проникновение ВПЧ 16 и 18 в цервикальную переходную зону, способствует развитию карциномы шейки матки [21, 28, 30, 40, 68].

Creastman C. et al. (1989); Beck D. E. et al. (1990), Bernard C. еt al. (1994) предполагали возможную роль ВПЧ-18 в этиологии плоскоклеточных карцином анальной области. Выделяются ороговевающие и неороговевающие варианты плоскоклеточной карциномы анального канала [28, 51]. С другой стороны, опухоли края анального отверстия или перианальной области представляют собой дифференцированный ороговевающий плоскоклеточный рак, сходный с опухолями кожи других локализаций. Так, например, с онкогенными типами ВПЧ-16,18 связаны, болезнь Бовена и анальные карциномы (наиболее часто у гомосексуалистов) [1, 28, 37, 39, 51].
Вирионы ВПЧ достигают 50-55 нм в диаметре и не имеют оболочки. Капсид в форме икосаэдра, состоит из 72 копсомеров. ДНК скручена кольцевидно двуспирально и включает около 8000 пар оснований.

Ранние белки (early) контролируют репликацию вируса, транскрипцию и клеточную трансформацию; в частности, за онкогенные свойства вируса ответственны онкобелки Е6 и Е7, которые всегда выявляются в опухолевых клетках зараженных ВПЧ, в то время как другие фрагменты вирусного генома могут быть утеряны в процессе его длительной персистенции.

В инфицированных клетках на начальных стадиях вирусный генетический материал персистирует в эписомальной форме, и клетка способна продуцировать вирусные частицы. На более поздних стадиях вирусный геном интегрирует в клеточный, и способность к репродукции вируса утрачивается. При интеграции вирусного генома в клеточный, сохраняется транскрипция вирусных генов, прежде всего Е6 и Е7. Эти белки могут взаимодействовать с белками-супрессорами опухолевого роста, которые играют ключевую роль в процессах регуляции клеточного деления [15, 16, 41].

Таким образом, можно определить этапы инфекционного процесса, обусловленного ВПЧ.

Внутривидовая классификация ВПЧ, обусловлена различными нуклеопротеидными последовательностями генома вируса [5, 15, 16]. При этом по степени онкогенного риска выделяют следующие подгруппы ВПЧ:

Патогенез
К факторам патогенеза относят генетические, иммунные, эндокринные и инфекционные воздействия, приводящие к нейтрализации активности опухолевых супрессорных генов [20, 15, 16, 68].

Инфицирование проходит в несколько этапов (стр. 4 настоящей монографии) и происходит через повреждения, полученные при механических и др. травмах.

ВПЧ имеет высокий тропизм к клеткам базального слоя эпидермиса, где и происходит репликация ДНК ВПЧ. Это приводит к нарушению нормального процесса дифференцировки клеток, особенно наиболее функционально-активного слоя - шиповатых клеток. Подобная клональная экспансия связана с их трансформацией и малигнизацией. Контроль этих процессов осуществляется генами ВПЧ, которые индуцируют ранние белки Е6 и Е7.

Физиологический процесс кератинизации клеток, приводит к появлению инфицированной ДНК в клетках зернистого слоя, где отмечается ее наибольшая активность. В роговом слое происходит выход зрелых вирусных частиц из клеток и их «почкование» на поверхности эпидермиса [15, 31, 41].

Однако эпидермис слизистых оболочек не имеет рогового и блестящего слоев, а подчас и зернистого, что приводит к появлению измененной ДНК на поверхности эпителия, который может быть представлен верхним рядом слоя шиповатых клеток. Контакт с этими участками наиболее опасен для возможного инфицирования.

Имеются указания [39] на экспериментальные доказательства эндокринной модуляции ВПЧ-инфекции, обусловленной тем, что регуляторная область ВПЧ 16, содержит элемент, регулируемый глюкокортикоидами; в частности эстрогены могут усиливать транскрипцию вируса in vivo [71].

Таким образом, одна ВПЧ-инфекция может по своей значимости сравниться с множественными генетическими нарушениями, при этом ранние гены выполняют доминантную трансформирующую функцию, а способность белков Е6 и Е7 связывать белки р53 и Rb функционально эквивалентна по паре обоих аллелей. Возможно именно эти явления обеспечивают взаимосвязь ВПЧ и цервикальной неоплазии [20, 24, 28, 88].

Иммунный ответ на наличие вирусной инфекции обычно опосредован клеточными механизмами, однако антитела к вирусным белкам, являются лишь ²свидетелями², так как не влияют на развитие ВПЧ и течение инфекции [29, 35]. Значимость состояния клеточного иммунитета, определяется высокой частотой вирусных поражений у больных с иммунодефицитом; кроме того спонтанный регресс бородавок сочетается с инфильтрацией пораженных тканей лимфоцитами и макрофагами.

Иммунные эффекторные клетки продуцируют разнообразные цитокины [28], в том числе и интерфероны. Интерфероны-a, -b, -g снижают транскрипцию гена Е6 ВПЧ 16, а лейкорегулин и g-интерферон могут ингибировать транскрипцию генов Е6/Е7 ВПЧ 16, 18 и 33 в иммортализованных клеточных линиях. Аналогичным образом, трансформирующий b-фактор роста ингибирует продукцию Е6 и Е7 генов ВПЧ 16 и 18 в трансформированных ВПЧ кератиноцитах [31, 41].

Изучая уровень эндогенных ИФН-a и -g, мы пришли к выводу, что у больных с ПВИ отмечается угнетение их выработки до 40 и 50%, соответственно. А выявленные нарушения процессов ранней активации Т- и В-лимфоцитов (определялось по низкому уровню фосфотидилинозитидов на мембранах иммунокомпетентных клеток) было сопоставимо с показателями при опухолях челюстно-лицевой области. Количество нормальных киллеров (NK) и HLA-Dr-несущих клеток уменьшалось, с наибольшим угнетением у больных с ВПЧ-16 [9, 10] (рис. 1).
Число клеток Лангерганса снижается у больных ВИЧ и коррелирует с уменьшением иммунорегуляторного индекса (СД4/СД8), а следовательно снижением числа Т-клеток и уровнем иммуносупрессии [28, 61].

Установлено, что у ВИЧ-инфицированных больных более высокий риск цервикальной неоплазии, а течение папилломатоза отличается тяжестью и продолжительностью. Не исключается механизм взаимодействия между ВПЧ и ВИЧ посредством иммуносупрессии или прямого нарушения транскрипции гена; кроме того, ВПГ может изменять рост клеток иммортализированных ВПЧ 16/18 [30, 35].

Описаны более частые и тяжелые поражения ПВИ при использовании иммунодепрессантов после пересадки органов по поводу лечения злокачественных новообразований, а так же при транзиторной иммуносупрессии во время беременности [30].

Снижение эпителиальных клеток Лангерганса и Т-лимфоцитов, в очагах поражения, при ВПЧ-инфекции создает благоприятные условия и для развития других урогенитальных инфекций.

Бактериологические исследования указывают на существенные качественные и количественные изменения вагинальной микрофлоры у женщин с ПВИ. При этом установлено снижение облигатных микроорганизмов – лакто- и бифидумбактерий, что является важным исходя из защитной роли молочнокислых бактерий в отношении развития новообразований. Одновременно уровень условно-патогенной микрофлоры (энтеробактерий, энтерококков, стафилококков, бактероидов, клостридий, пептострептококков) увеличивался у больных с интерэпителиальной неоплазией [3, 85].

В значительном числе случаев (41,6%) при ПВИ у женщин выявлялась грибковая инфекция, обусловленная грибками р. Candida и кольпиты с выделением Gardnerella vaginalis [3].

Вместе с тем имеются сообщения об участии в патогенезе цервикальных неоплазм хламидий, гонококков, трихомонад и грибков, колонизирующих половые пути [3, 20]. Возможно, что перечисленные агенты могут играть роль инициирующих кофакторов, взаимодействующих с ВПЧ и вызывать диспластические повреждения слизистых, приводящих к неоплазиям [3, 21, 56].

Обследуя на инфекции передаваемые половым путем больных с ПВИ, мы установили, что сочетание ПВИ с другими ИППП определяется в 90,6% и наиболее часто с хламидиозом и генитальным герпесом (24,2%). При этом сочетание с одной инфекцией было у 47,4% больных, с 2-в 26,9%, с 3- 16,6, с 4- у 9 % [10].

Учитывая такое многообразие микробных ассоциаций обоснованно и наличие большого числа воспалительных заболеваний мочеполовых органов (ВЗОМТ) у этих больных. Комплексное обследование с применением инструментальных и функциональных методов, позволил нам выявить разнообразную воспалительную патологию органов малого таза у больных ПВИ [10].

Так у мужчин диагностировались – уретриты (89,1%), простатиты (58,6%), эпидидимиты (6,5%), баланопоститы (15,2%); у женщин - эндоцервициты (95%), кольпиты (90%), уретроциститы (52,5%), сальпингоофориты (40%), эктопии шейки матки (35%) [10]. (рис. 3).

Рис. 3. Воспалительные заболевания органов малого таза у больных ПВИ

Клинические проявления

Инкубационный период при урогенитальной ПВИ составляет от 2 до 6 мес. [2, 20, 40]. Для нее характерно хроническое рецидивирующее течение, однако возможен и самопроизвольный регресс. При этом спонтанной инволюции подвержены, недавно появляющиеся элементы ПВИ и наоборот длительная персистенция ВПЧ в тканях, может приводить к диспластическим процессам и малигнизации.

Клинически различают несколько разновидностей урогенитальной ПВИ. При этом кроме типичных остроконечных, выделяются кератотические (с экзофитным ростом), плоские кондиломы и интраэпителиальные кондиломы (с эндофитным ростом), а так же гигантские кондиломы («опухоль Бушке-Левенштейна») [1, 2, 40].

Наиболее часто, выявлялись папилломы у мужчин на головке полового члена, венечной бороздке и внутреннем листке крайней плоти, реже вокруг наружного отверстия уретры и эндоуретрально; у гомосексуалистов в перианальной области (рис. 4) [10, 84].

Рис. 4. Топографические особенности поражения гениталий у мужчин

Частой локализацией кондилом у женщин являются большие и малые половые губы и перианальная область; реже – во влагалище и у наружного отверстия уретры [1, 2, 15, 16, 62]. Плоские или интраэпителиальные кондиломы («атипичные» разновидности) не обнаруживаются невооруженным глазом, и определяются при кольпоскопии и гистологическом исследовании шейки матки [2, 18, 20].
На рис. 5, приведены наши данные по локализации кондилом у женщин [10].

Рис. 5. Топографические особенности поражения гениталий у женщин

Остроконечные кондиломы (ВПЧ-6, 11) - представляют собой сосочковидные разрастания розово-красного цвета на тонкой ножке. При распространении элементов и расположении их на общем основании они могут напоминать «цветную капусту» или «петушиный гребень». Наиболее часто располагаются у мужчин на на внутреннем листке крайней плоти, у женщин в области половых губ и вульвы, стенок влагалища и шейки матки (редко), перианальной области у мужчин и женщин (рис. 6, 7, 8, 9, 13, 14).

Кератотические бородавки (ВПЧ-6) – имеют плотную поверхность на вершине и тонкую ножку. Чаще располагаются на коже лобка, стволе полового члена, наружном листке крайней плоти (рис. 10).

Плоские кондиломы (ВПЧ-10, 16) – представлены «белесоватыми» пятнами или едва возвышающимися над уровнем эпидермиса плоскими «узелками». Выявляются на коже головки полового члена, внутреннем листке крайней плоти, вульве и шейке матки.

Гигантские кондиломы Бушке-Левенштейна (ВПЧ-6, 11) – представляют собой выраженные участки инфильтрированной кожи или слизистой оболочки, с сосочковидной или в виде отдельных долек поверхностью. Нередко из гигантских кондилом появляется сукровичное отделяемое с резким неприятным запахом. Часто развиваются в области половых губ, вульвы и ануса женщин, а так же на шейке матки; у мужчин - в перианальной области (нередко связаны с гомосексуальными контактами), реже – на коже лобка у основания ствол полового члена (рис. 11).

Эндоуретральные кондиломы (ВПЧ-6,11) – проявления зависят от места расположения их в мочеиспускательном канале. Так при локализации у наружного отверстия мочеиспускательного канала мужчин и женщин кондиломы могут иметь конусовидную форму – широкое основание и острая, с сосочками вершина. В передней уретре могут быть одиночные и группы кондилом, напоминающие элементы на коже и слизистых. Под нашим наблюдением находился больной(2003 г.), которому год назад было проведено удаление эндоуретральных кондилом диатермокоагулятором, во время полостной операции на уретре. Далее кондиломы рецидивировали с расположением по рубцу, представляя линейно расположенную (до 6 см.) «гряду» элементов в средней трети висячей части уретры. Кондиломы расположенные в задней трети висячей части и ретроколликулярном отделе, представлены мономорфными ворсинчатыми обазованиями, белесоватой окраски или «опалового цвета» (рис. 15).

Сочетание кондилом с хроническим воспалительным процессом в уретре могут приводить к их кровоточивости. Выявление эндоуретральных кондилом возможно лишь при ирригационной уретроскопии.

Особенности течения
При беременности отмечается прогрессивный рост элементов и нередко процесс распространяется на вульву, область половых губ, влагалище и шейку матки.

Мы наблюдали несколько пациенток, со сроком беременности 32-36 недель, у которых высыпания ПВИ носили генерализованный характер и не позволяли даже ввести гинекологическое зеркало, а внешний осмотр сопровождался выраженными болезненными ощущениями (рис. 16).

При поражении шейки матки может встречаться несколько клинических вариантов ПВИ:

  • плоские (интраэпителиальные) кондиломы располагаются на шейке матки и сочетаются с дисплазией I-III степени. Возможно потенцирование цервикальной интраэпителиальной неоплазии (C1 N) и развитие карциномы in situ, приводящей к инвазивному росту. Как правило, выявляют ВПЧ 16 типа - «высокой онкогенности».
  • остроконечные кондиломы с периферическим ростом и образованием значительных по площади элементов, нередко захватывают всю поверхность шейки матки. Эти элементы хорошо видны при обычном вагинальном осмотре с помощью гинекологического зеркала (рис. 17).

Поражения ВПЧ цервикального канала - элементы расположенные в цервикальном канале напоминают «полипы» различной величины, розово-красного цвета. Выявляются с помощью пробы с уксусной кислотой, расширенной кольпоскопии и диагностической биопсии.

Ювенильный папилломатоз гортани (ВПЧ-6, 11) – представлен сосочковидными разрастаниями розово-красного или розово-белесоватого цвета, расположенными в гортани и реже на голосовых связках. Возможно поражение слизистой полости рта и внутренней поверхности губ (рис. 18, 19). Является следствием перенесенного инфицирования и проявляется у трети больных в первые 6 месяцев жизни, но наиболее часто встречается в возрасте 2-5 лет.

Диагностика

Выявление типичных аногенитальных бородавок не вызывает затруднений, однако даже эта разновидность ПВИ требует типирования вируса, для исключения развития последующего онкогенеза.

Влагалищная локализация ПВИ и типичные кондиломы на шейке матки – требует осмотра с помощью «зеркала Куско» и использования пробы с уксусной кислотой. При этом бородавки тушируются 3% раствором уксусной кислоты и через 1-2 минуты белеют, с образованием «жемчужной» поверхности.

Признаки плоских аногенитальных бородавок шейки матки и цервикального канала определяются при расширенной кольпоскопии. Специфическим кольпоскопическим признаком ПВИ шейки матки можно считать наличие йодпозитивных пунктаций и мозаики после последовательной обработки эпителия 3% раствором уксусной кислоты и раствором Люголя (за счет его неравномерной импрегнации на белесоватой поверхности эпителия). Другими признаками могут быть: ацетобельный эпителий, лейкоплакия, пунктация, белые выросты и мозаика, «жемчужная» поверхность после пробы с уксусной кислотой, атипическая зона трансформации [2,18].

Эндоскопия (ирригационная уретроскопия) – необходимая составляющая инструментально обследования мужчин и женщин для обнаружения эндоуретральных кондилом. Диагностически наиболее значимой является ирригационная эндоскопия с помощью гибких фиброскопов. Ирригационная жидкость расширяет просвет канала и своим движением заставляет флотировать все, что возвышается над слизистой оболочкой уретры. Передача изображения на монитор позволяет производить исследование с увеличением в 22 раза. Ни полипозные разрастания, ни отслоившийся эпителиальный покров не могут ускользнуть от внимания врача, поэтому можно получить ясное представление о величине, месте прикрепления опухоли, наличии ворсинок. Кроме того, гибкий конец фиброскопа позволяет осмотреть образования со всех сторон, определить наличие и расположение в них кровеносных сосудов. Благодаря наличию специальных щипчиков возможна прицельная биопсия измененного участка слизистой оболочки для гистологичесого исследования. Существенным преимуществом данного исследования является возможность видео- и фотодокументирования процедуры [11, 12, 13].

Мы проводили диагностическую уретроскопию с помощью ирригационного уретроцистоскопа «Olympus» (Япония) у 193 больных с манифестной и латентной урогенитальной ПВИ, что позволило выявить у 45 пациентов (23,3%) наличие эндоуретральных кондилом; у большинства больных они не сопровождались субъективными ощущениями. Лишь у части больных при длительном течении приводили к истончению и раздвоению струи мочи (при локализации вблизи наружного отверстия уретры).

У больных с расположением кондилом на семенном бугорке отмечались нарушения эякуляции в виде раннего семяизвержения.
Эндоуретральные кондиломы у женщин в области наружного отверстия уретры сопровождалось болезненным мочеиспусканием и жжением в уретре, а при локализации в пришеечной части мочевого пузыря они были причиной цисталгии и императивных позывов к мочеиспусканию [12].

Цитологическое исследование мазков по Папаниколлау («Рар-мазки») – обнаруживает при ПВИ пойкилоциты, явления дискератоза, паракератоза в сочетании с гиперплазией базального слоя эпидермиса. Однако, эти исследования не представляют диагностической ценности при плоскоклеточных инраэпителиальных поражениях [2].

Морфологическое исследование Взятие материала для гистологического исследования может быть осуществлено при диагностической биопсии или при удалении кондилом (например, с помощью радиоволновой хирургии).
Типичные остроконечные и плоские кондиломы - гистологическая картина представлена папилломатозом, акантозом с удлинением эпидермальных отростков, большое число митозов. Определяется отек дермы с расширением капилляров и инфильтрацией лимфоидными клетками [13] (рис. 20).

Кондиломы гигантские - роговой слой с явлениями паракератоза, зернистый - отсутствует. Эпидермис с выраженным акантозом и папилломатозом, с утолщенными и удлиненными эпидермальными отростками. Выросты ветвятся, в клетках - большое число митозов. В эпителии имеются вакуолизированные клетки. Дерма резко отечна с расширенными сосудами и скоплением очагового воспалительного инфильтрата [13] (рис. 21).

Типирование ВПЧ производиться с помощью PCR-диагностики, так как полимеразно-цепная реакция (ПЦР) позволяет с высокой чувствительность обнаружить ДНК вируса и определить его тип [5, 15, 16, 56, 62].

Принцип метода. Вначале производится лизис анализируемых образцов в лизирующем буфере. Затем выполняется полимеразная цепная реакция (ПЦР), суть которой заключается в том, что методом амплификации ин витро в течении нескольких часов выделяется и размножается определенная последовательность ДНК в количестве, превышающем исходную в 100000000 раз. При амплификации с помощью ПЦР используют два олигонуклеотидных праймера (заставки), фланкирующие участок ДНК, специфический для определяемого патогенного агента. Процесс амплификации заключается в повторяющихся циклах температурной денатурации ДНК, отжига праймеров с комплементарными последовательностями и последующей достройкой полинуклеотидных цепей с этих праймеров ДНК-полимеразой.

Затем проводят электрофоретический анализ продуктов ПЦР в агарозном геле. Окрашенную этидиум бромидом ДНК в геле просматривают под ультрафиолетовым излучением при длине волны 254 нм. Регистрацию результатов проводят визуально, с помощью компьютера и фотоаппарата.

Иллюстрацией высокой чувствительности и специфичности методики ПЦР может служить исследование Молочкова В.А. и соавт. [16], которые при изучении 218 образцов соскобов цервикального канала, обнаружили ПВИ «высоко онкогенного риска» в 52,7% (в том числе у 35 женщин – ВПЧ-16, у 27 – ВПЧ-18) и ВПЧ «низкого риска» у 11,9% женщин.

Инфекционный процесс, обусловленный ВПЧ, непосредственно стимулирует онкогенез, что требует проведения дополнительных исследований, для ранней диагностики опухолевого перерождения. К этим мероприятиям можно отнести изучение показателей иммунитета у больных (уровень СД4, СД8, эндогенных интерферонов), уровня эстрогенов (прогестерона, эстрадиола) и белков онкогенности Е7.

Лечение

Используемые методы лечения ПВИ можно подразделить на несколько основных групп: деструктивные (электро-лазеродеструкция, химиодектрукция), цитостатические и антимитотические (5-фторурацил, подофиллин, подофиллртоксин), противовирусные (оксолин, теброфен, бонафтон, гассипол), иммунологические (интерфероны a, b, g), панавир, комбинированные методы (сочетание различных способов лечения) [1, 11, 21, 26, 27, 44, 53, 56, 60, 66, 67, 83, 86] (табл. 1).

Таблица 1.

Электрокоагуляция относится к распространенным методам лечения ПВЧ, которая приводит к быстрому эффекту у 80-95% пациентов [83]. Удаление кондилом проводится за 1-2 процедуры, с предупреждением кровопотери. Осложнение электрокоагуляции – образование длительно незаживающих дефектов и рубцов на месте удаления и возможность стеноза в перианальной области. Рецидив ПВИ связан с активацией вируса в близлежащих тканях.

Лазерохирургия. Применяются углекислые и неодимовые лазеры (инфракрасные). Углекислые лазеры обладают меньшим повреждающим действием на ткани, но не обеспечивают гемостатического эффекта. Эффективность лазеродеструкции 60–92,5%; значительный уровень рецидивирования объясняется наличием латентных вирусов в окружающей коже или слизистой. Длительное незаживление раны (до 3-4 недель) чревато присоединением вторичной инфекции; возможно заживление с образованием значительных рубцов [1, 21, 29, 48, 79]. Однако, этот метод показан при гигантских кондиломах и локализации типичных бородавок в перианальной области. Так мы с успехом применяли лазеродеструкцию анальных и гигантских кондилом у 67 больных с помощью лазера «Скальпель-1», после проведения системной интерферонотерапии [10].

Радиоволновая хирургия. Для удаления одиночных кондилом наружных гениталий, при их расположении на шейке матки, а так же для гигантских кондилом используют аппарат «Сургитрон» («Эллман», США). В основу метода положено испарение воды, содержащейся в клетках, под действием высокочастотных радиоволн (3,8 Мгц). В результате происходит «выпаривание» клеток непосредственно соприкасающихся с электродом и достигается малотравматичное расщепление тканей. Под нашим наблюдением находилось больных с рецидивирующим течением ПВИ, которым ранее проводилось лечение другими деструктивными методами. Одиночные кондиломы на наружных гениталиях после местной анестезии удалялись в режиме «эксцизии» и «коагуляции». При расположении кондилом на стенках влагалища и шейке матки, удаление проводилось с помощью специальных гинекологических насадок и заканчивалось шариковым электродом в режиме «фульгурации» для разрушения подлежащих и прилежащих митотически активных клеток (рис. 22). Удаление «гигантских кондилом Бушке-Левенштейна» проводили в несколько сеансов, в виде «островков» для предупреждения в последующем стенозирующих рубцов [10, 13, 14].

Электрокоагуляция, лазеро-радиоволновая хирургия требует предварительной анестезии, а так же вакуум-экстракции, для предотвращения выделения ДНК ВПЧ с дымом и возможности инфицирования верхних дыхательных путей медицинского персонала [56, 67, 69, 80].

Криотерапия с применением аппликаций жидкого азота, оксида азота и диоксида углерода, действует путем быстрого замораживания внутри- и внеклеточной жидкости; размораживание сопровождается гибелью лизосом клеток. Криотерапия может проходить в режиме замораживания (10-120оС) или последовательного замораживания и оттаивания (не менее 2-х циклов). Через 2-3 дня на месте проведения процедуры развивается локальное воспаление с гиперемией и отеком, с последующим образованием экссудативных элементов, а после их вскрытия дефект заживает в течение 7-14 дней. Эффект удается достигнуть у 69-100% больных, но рецидивы после лечения наступают у 10-45% пациентов. Мы неоднократно наблюдали этих больных. Нужно отметить, что рецидив сопровождался расширением площади поражения, а элементы при этом уплощались. К недостаткам и осложнениям относятся выраженное местное воспаление с сильной болью, отечностью, а у части больных и некроз ткани [25, 38, 56, 70, 84].

Химиодеструкция включает наружное использование высококонцентрированных химических веществ и/или цитостатиков, обладающих деструктивное действием (трихлоруксусная кислота, салицилово-резорциновый коллодий, солкодерм) [1, 45, 50, 51, 56, 65, 71].
Трихлоруксусная кислота в концентрации 80-90%, вызывает образование локального коагуляционного некроза, при этом наблюдается побеление эпителия и местное воспаление с мокнутием и парестезиями. Повторяют аппликации 1 раз в неделю, на курс не более 6 процедур. Используется только для лечения кондилом аногенитальной области с эффектом у 30-40% больных и не рекомендуется для лечения после неудачных попыток с применением других методик. Воздействие ограничивается очагом поражения и не затрагивает латентную инфекцию, находящуюся в близлежащих тканях, что при ее активации приводит к клинической манифестации заболевания [1, 50, 55].

Салицилово-резорциновый коллодий (лак), в состав которого для обеспечения противовоспалительного эффекта введен дерматол, наносится на папилломы в анально-генитальной области 1 раз в сутки. Состав оказывает выраженное деструктивное действие за счет высокой концентрации салициловой кислоты и резорцина. Введение коллодия обеспечивает территориальное ограничение воздействия и его пролонгацию до 24 часов. Под нашим наблюдением находилось пациент с ПВИ, которым проводилось лечение салицилово-резорциновым коллодием. Эффективность составила 70% при типичных кондиломах на наружных гениталиях. К недостаткам относится местная воспалительная реакция, болевой эффект и заживление дефекта в течение 8-12 дней [6], а так же ограниченные топографические и видовые показания. Кроме того, как и другие деструктивные методики, не предотвращают реактивации латентной инфекции.

Солкодерм – комбинация органических и неорганических кислот. После нанесения на поверхность папиллом некротическая пленка отпадает через 7-14 дней. Показаниями для применения являются открытые участки кожи и слизистой оболочки аногенитальной области. Процент излеченности как и при других химических деструктивных методах невысок, в то же время нередки местные осложнения [1, 55].

5-фторурацил является цитотоксическим препаратом, антагонистом пиримидина, приводящим к нарушению синтеза клеточной и вирусной ДНК. Применяется в виде 5% крема [44, 48, 64]. Используется в лечении интравагинальных папиллом, назначается 1 раз в сутки в течение 7 дней или 1 раз в неделю в течение 10 недель. У мужчин при наличии эндоуретральных кондилом вводится в уретру на ночь в течение 3-8 дней. Однако, это воздействие возможно только в передней трети висячей части уретры, что ограничевает его использование при данной локализации. Излечение наступает у 85-90% больных.

К осложнениям и побочным эффектам относятся местные воспалительные процессы с мокнутием, стриктуры уретры, изъязвления на мошонке, что ограничивает использование 5-фторурацила [1, 44, 48, 64].

Подофиллин (ПД) представляет собой смолу, полученную из растений Р. peltatum и P. еmodi. В низких концентрациях ПД связывается с аппаратом микротрубочек клетки и ингибирует митозы [1, 22, 23, 44, 58, 72]. При лечении кондилом аногенитальной области применялся 10-25% раствор (в этаноле или настойке бензоина). Аппликации раствора ПД использовались амбулаторно, 1-2 раза в неделю на 4-6 часов. За одну процедуру не должно наносится более 0,5 мл 20% раствора ПД. Папилломы исчезали у 17-76% больных, рецидивы по окончании лечения отмечены у 0-67% пациентов [1, 43, 50, 60, 65, 67], лечение сопровождалось местными побочными эффектами в виде контактного дерматита (баланопостита) у 10-15% больных [55, 60, 65, 72]. Длительное использование ПД, несоблюдение дозировки (особенно в домашних условиях!) приводили к токсическим явлениям – тошноте, рвоте, болям в животе, диарее, симптомам токсического поражения почек, миокарда, печени, ЦНС, костного мозга [55, 60, 72]. Описано тератогенное действие ПД у беременных, которое приводило к внутриутробной гибели плода [74].

Не рекомендуется так же использование ПД при вагинальных, цервикальных, внутриэпителиальных и уретральных кондиломах.
ПД является препаратом выбора для лечения неороговевающих папиллом препуциального мешка, головки полового члена, венечной бороздки и вульвы [50, 60, 65] и противопоказан во время беременности [1, 55, 74].

Подофиллотоксин – наиболее активное вещество, получаемое из подофиллина– 0,5% спиртовой раствор наносится 2 раза в день, 3-5 дней, после перерыва в 1 неделю, курс лечения повторяют. Подобных курсов проводиться 4-5. Объем ПДТ на 1 процедуру не должен превышать 0,2 мл. Наиболее эффективен (26-87%) при лечении папиллом в области препуциального мешка, головки полового члена, венечной бороздки и вульвы. Из побочных эффектов отмечают незначительное мокнутие и раздражение. Не рекомендуются длительные курсы (для предотвращения диспластических изменений) и лечение беременных [1, 22, 33, 65, 72, 74, 88, 89]. Не применяется в лечении влагалищных кондилом, на шейке матки и при эндоуретральной локализации, где может вызвать обширные химические ожоги.

Противирусные средства. Использовались наиболее часто местно, в виде мазей – оксолин, теброфен, линимент гассипола [10, 36, 63]. Их применение часто сопровождалось местными осложнениями в виде контактных дерматитов, в то же время отмечалась низкая эффективность [55], что делает использование данных препаратов в лечении ПВИ нерациональным.

Интерфероны (ИФН). Различают следующие классы интерферонов: a-ИФН (лейкоцитарный или рекомбинантный), b-ИФН (фибробластный) и g-ИФН (Т-лимфоцитарный) [1, 47, 73]. ИФН – это эндогенно вырабатываемые цитокины, обладающие противовирусным, антипролиферативным и иммуномодулирующим действием. Именно широкий спектр фармакологического действия объясняет их применение при лечении ВПЧ-инфекции [27, 36, 43, 52, 55, 73, 77, 78, 86]. Наиболее часто используется a-ИФН. Результаты лечения ПВИ – противоречивы. Имеются указания на малую эффективность местного применения ИФН [1, 63] и наоборот [59]. Полное исчезновение папиллом наблюдалось у 11-100% больных, получавших ИФН-a (чаще a2) системно; у 45-82% пациентов, использовавших ИФН-b [46, 52, 57, 73, 76, 91] и у 7-57% больных при введении g-ИФН [49, 90].

Рекомбинантный a2-ИФН в сочетании с мембраностабилизирующими факторами («Виферон»), в виде суппозиториев применялись для ректального введения [17].

Человеческий лейкоцитарный интерферон (ЧЛИ) выпускается в ампулах по 0,1; 0,5 и 1,0 млн МЕ и обладает высоким потенциалом противовирусной активности. Его применение при острых и хронических вирусных инфекциях значительно улучшает клиническую динамику, повышает качество терапии и может служить основным этиотропным средством [8, 9, 10, 13, 17]. Вместе с тем, высокие дозы ЧЛИ, обладая антипролиферативным действием, могут приводить к цитопении.

В препарат лейкинферона помимо интерферонов a (10 тыс. МЕ в одной ампуле) входят факторы угнетения миграции макрофагов, интерлейкины, факторы некроза опухоли. Под действием цитокинов, входящих в лейкинферон, усиливается экспрессия главного комплекса гистосовместимости 1 и 2 класса на моноцитах и лимфоцитах, а также повышается плотность дифференцировочных и функциональных рецепторов на мембране Т-лимфоцитов, нейтрофилов и моноцитов. Отмечена активация системы макрофагов, нейтрофилов и интерферонов. Происходит нормализация уровня Т- и В-лимфоцитов и иммунорегуляторного индекса, повышение цитолитической функции естественных киллеров.

Применение в одном курсе лечения ЧЛИ и лейкинферона, обосновывается антипролиферативным действием ЧЛИ и противовоспалительным и иммуномодулирующим – лейкинферона.

Таким образом, происходит воздействие на ВПЧ непосредственно в очагах поражения, а также оказывается системный противовоспалительный и иммунокоррегирующий эффект, направленный на выведение больных из состояния иммуносупрессии.
Из побочных эффектов наблюдались гриппоподобные явления (обычно после 1 процедуры), которые легко купировались антипиретиками [8-9-10].

Применение ИФН в комбинации с другими методами лечения оказалось более эффективным, чем монотерапия ИФН или лазеротерапия [11, 44, 56, 59, 60].

В последние годы в лечении вирусных инфекций гениталий применяется препарат «ПАНАВИР». «ПАНАВИР» является растительным биологически активным полисахаридом, относящимся к классу гексозных гликозидов. Усредненный состав по моносахарам, полученный методом ферментативного гидролиза с последующей газожидкостной хромотографией, включает (%): ксилозу – 1,5; рамнозу – 9,0; глюкозу – 38,5; галактозу – 14,5; маннозу – 2,5; уроновые кислоты – 3,5.

Для клинического применения разработана лекарственная форма в виде изотонического раствора с концентрацией 0,004%, вводиться внутривенно. Раствор в ампулах по 5мл, бесцветный, прозрачный без запаха.

Для наружного лечения предложен гель (3,0), который наносится на места поражений через 12 часов. Гель «ПАНАВИР» представляет собой вязкую массу полиоксисоединений с концетрацией действующего вещества 0,0002% и pH 7,0. (Регистрационный номер №-000293/02-2001).

Под нашим наблюдением было 186 больных ПВИ, в том числе – 46 мужчин и 40 женщин, в возрасте от 17 до 44 лет, с давностью заболевания от 1 месяца до 1,5 лет. Ограниченные формы инфекции были у 53,6% больных, распространенные - у 41,8% и опухолевидные формы Бушке-Левенштейна – у 4,6% больных. У мужчин папилломы располагались на крайней плоти – 26%, эндоуретрально – 23,3%, на крайней плоти и головке полового члена – в 21,7%, в анальной области – в 4,3%; в 23,9% кондиломы локализовались эндоуретрально; распространенные формы с поражением головки, крайней плоти и перианальной области были у 23,9%. Расположение папиллом у женщин было следующим: область половых губ и вульвы – 16,6%, влагалище – 13,8%, шейка матки – 5,5% , анальная область – 11,1%; распространенные формы с поражением нескольких областей – 58,5% . В 90,6% ПВИ сочеталась с другими ИППП (наиболее часто (61,5%) с хламидиозом и с вирусными заболеваниями (24,2%). Сочетание с одной инфекцией было у 47,4% больных, с 2 – 26,9%, с 3 – 16,6%, с 4 – 8,9% больных. Инфекция ВПЧ сопровождалась воспалительными заболеваниями урогенитальной сферы.

В зависимости от топографических особенностей и распространенности процесса применяли различные методики лечения урогенитальной папиллома-вирусной инфекции (табл. 2).

С 10 дня, в комплексном лечении используется эндоуретральное облучение с помощью низкоинтенсивного красного лазера (10-12 процедур, через 48 часов).

Ограниченные формы экзофитных кондилом уменьшались в размерах со 2-3 дня лечения, с полным исчезновением у 78% больных к 12 – 14 дню. Оставшиеся кондиломы удаляли с помощью радиоволновой хирургии. Рецидивы в течении 1 года возникли у 2,6% больных. Клиническое излечение коррелировало с выведением больных из состояния иммуносупрессии.

При лечении распространенных форм и гигантских кондилом, эпителизация после удаления наступала на 10-16 сутки (в зависимости от размеров дефекта). При наблюдении в течение 1 года рецидивы возникли у 3,2% больных.

Эффективность лечения ПВИ на стенках влагалища и шейки матки составила 94%. Возникновение рецидивов, требовало назначения повторного курса лечения, после чего наступало клиническое излечение.

При лечении эндоуретральных кондилом, рецидивы в течение 1 года отмечены 6,3% больных, что потребовало назначения им повторного курса противовирусной и низкоинтенсивной лазерной терапии.

Использование комплексного лечения с системным введением ПАНАВИРА, сопровождалось восстановлением интерфероногенеза-a и -g, показателей клеточного иммунитета и естественной резистентности. Уровень иммуноглобулинов А, М и ЦИК увеличивался (2,28 ±0,42; 1,51 ±0,18 г/л и 66,2 ±5,4 у. е. соответственно) и достигал нормальных показателей. Изменение уровня иммуноглобулинов G происходит через 6 мес. после лечения (7,2 ±6,08 г/л) и сопровождается формированием устойчивости больных к вирусным инфекциям. Процессы ранней активации лимфоцитов после системной терапии ПАНАВИРОМ имеют тенденцию к увеличению (фосфоинозитиды в Т-лимфоцитах - 58,4 ±1,2, в В-лимфоцитах - 46,3 ±0,9 мкмоль фосфора/л), но не достигают нормальных величин, что возможно объясняется негативным действием на мембраны иммунокомпетентных клеток даже латентной (персистирующей) вирусной инфекции (рис. 22).

Для иллюстрации приводим клинические наблюдение.

Пример I:
Больной Ш., 28 лет обратился с жалобами на постоянные рези при мочеиспускание, скудные выделения из уретры, раздвоение струи мочи. Считает себя больным в течении 2,5 лет, когда впервые на крайней плоти заметил узелок телесного цвета, размером с мелкую горошину. Через 1 месяц в связи с увеличением количества и размеров образований обратился к дерматовенерологу. Образования были подвергнуты элетрокоагуляции, но жалобы больного сохранялись. При осмотре: наружные половые органы развиты правильно. Губки уретры незначительно гиперемированы. На головке полового члена высыпаний нет. При исследовании соскобов из уретры - лейкоциты 3-6 в пзр., пл. эпителий - ед. в п/зр. Методами ПИФ и ПЦР возбудители урогенитальных инфекций не обнаружены.

Уретросцистокопия на фиброскопе фирмы "Olympus": мочевой пузырь - сосудистый рисунок не изменен, трабекулярность выражена, устья мочеточников щелевидные, не деформированы, образования и дефекты на слизистой отсутствуют; уретра задняя - наличие переходного инфильтрата, семенной бугорок незначительно увеличен; передняя -центральная фигура деформирована и зияет, сосудистый рисунок выражен, слизистая розово-белого цвета, железы Литтре и крипты Морганьи не воспалены. В задней трети висячей части передней уретры обнаружены эндоуретральные остроконечные кондиломы, выступающие в просвет уретры в виде 3-х сосочковидных образований розового цвета, до 3-4 мм в диаметре, сидящих на тонкой и короткой ножке (рис. 16).

Диагноз: ПВИ: эндоуретральные остроконечные кондиломы задней трети висячей части передней уретры. Хронический уретрит (колликулит, переходный инфильтрат).

Лечение: панавир, в виде 5 внутривенных инъекций (0,004%-5,0) через 48 часов 1 и 2, далее через 72 часа. С 10-го дня лечения панавиром проведен курс эндоуретрального обучения низкоинтенсивным лазером «АЗОР-2К» (через 48 часов, на курс 12 процедур).

После 8 сеансов исчезло жжение в мочеиспускательном канале. Прекращение раздвоения струи мочи достигнуто к 12 процедуре.

При контрольной уретроцистоскопии отмечается нормализация формы семенного бугорка, центральная фигура сохранена, появилась радиальность сосудистого рисунка в уретре. Кондилом и других образований в уретре -нет. В период наблюдения (2 года) рецидивов заболевания не было.

Пример II:
Больной О.,
27 лет обратился с жалобами на постоянное жжение в мочеиспускательном канале, усиливающееся при мочеиспускании. Считает себя больным в течении 3-х лет, когда впервые на головке полового члена, венечной борозде и внутреннем листке крайней плоти заметил «узелки» телесного цвета с сосочковыми выростами на поверхности, размером с мелкую горошину. Через 4 месяца в связи с увеличением количества и размеров высыпаний обратился к венерологу. Был установлен диагноз: остроконечные кондиломы и проведена электрокоагуляция образований. Через 2 месяца наступил рецидив. В течении 3-х лет неоднократно подвергался электрокоагуляции и криодеструкции, но заболевание рецидивировало. Последний год пациента стало беспокоить жжение в уретре, усиливающее при мочеиспускании и раздвоение струи мочи.

При осмотре: наружные половые органы развиты правильно. Губки уретры гиперемированы, незначительно отечны. На головке полового члена, венечной борозде и внутреннем листке крайней плоти 4 образования телесного цвета, дольчатой структуры, от 4 мм до 9 мм в диаметре. При исследовании соскобов из уретры - лейкоциты 10-15 в пзр, методами полимеразной цепной реакции (ПЦР) и прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) обнаружены хламидии. При пальцевом трансректальном исследовании - предстательная железа диффузно увеличена, центральная бороздка контурируется слабо, консистенция плотная, пальпация болезненная. В секрете предстательной железы лейкоциты 15-20 в пзр, лецитиновые зерна единичные в п/зр., нарушение феномена кристаллизации -нарушение I ст..

Уретросцистокопиия на фиброскопе фирмы "Olympus". Мочевой пузырь: сосудистый рисунок не изменен, трабекулярность выражена, устья мочеточников щелевидные, не деформированы, образования и дефекты на слизистой отсутствуют; уретра задняя - наличие переходного инфильтрата, семенной бугорок атрофичен и деформирован; передняя уретра - центральная фигура деформирована и зияет, сосудистый рисунок не выражен, слизистая белесового цвета, воспаленные крипты Морганьи. В средней и передней трети висячего отдела обнаружены эндоуретральные остроконечные кондиломы, выступающие в просвет уретры в виде 2-х мономорфных ворсинчатых образований серого цвета, величиной до 2-3 мм, сидящих на тонкой и короткой ножке (рис. 15).

Диагноз: Хламидиоз. Папилломавирусная инфекция: остроконечные кондиломы на головке полового члена и эндоуретральные - в висячей части передней уретры. Хронический уретрит (атрофичекий колликулит, твердый инфильтрат, морганиит). Хронический паренхиматозный простатит.

Лечение: I тур юнидокс (2,0 на курс), одновременно панавир, 0,004%-5,0, внутривенно (1 и 2 инъекции через 48 часов, далее через 72 часа), на курс - 5), наружно - гель «Панавир» каждые 12 часов. С 8-го дня лечения эндоуретральное обучение низкоинтенсивным лазерным излучением на аппарате «АЗОР-2К» (через 48 часов, на курс 10). Удаление оставшихся (уменьшившихся в объеме и количестве) наружных кондилом с помощью аппарата радиоволновой хирургии «Сургитрон» в режиме фульгурации. После первых 2 сеансов эндоуретрального лазерного воздействия значительно уменьшились рези в мочеиспускательном канале. Полное исчезновение субъективных ощущений произошло к окончанию курса лечения, больной отмечал значительное повышение общего жизненного тонуса. При трансректальном исследовании - предстательная железа не увеличена, слабо-болезненная, центральная бороздка контурируется, консистенция плотноэластическая. Анализ секрета железы - лейкоциты 6-8 в поле зрения, лецитиновые зерна в значительном количестве, феномен кристаллизации сохранен. Контрольная уретроцистоскопия через 2 недели после лечения установила: нормализацию центральной фигуры, появление радиальности сосудистого рисунка в уретре, отсутствие воспаления уретральных желез и остроконечных кондилом в уретре. Контрольные микроскопические исследования указали на элиминацию хламидий. В период наблюдения (1 год) рецидивов ПВИ не зарегистрировано.

Таким образом, клинические проявления папилломавирусной инфекции многообразны, нередко связаны с иммуносупрессией; использование в комплексном лечении препарата «Панавир» (системного и местного введения) и радиоволновой хирургии, а при эндоуретральных кондиломах – низкоинтнсивного лазерного излучения, приводят к клиническому излечению.

Была отмечена хорошая переносимость терапии препаратом «ПАНАВИР». Побочных эффектов и индивидуальной непереносимости у пациентов отмечено не было. Это позволило сделать следующие

Выводы:

  • ПАНАВИР эффективен в лечение 78% больных урогенитальной ПВИ при монотерапии и в 97,4% при комплексном лечении с радиоволновой хирургией.
  • Эффективность лечения распространенных форм ПВИ, при комплексном лечении ПАНАВИРОМ (системное и местное применение) и радиоволновой хирургии, составила 96,8%.
  • Комплексное лечение ПВИ на стенках влагалища и шейки матки (использование ПАНАВИРА и радиоволновой хирургии) привело к клиническому излечению 94% больных.
  • При лечении эндоуретральных кондилом эффективность комплексного лечения ПАНАВИРОМ и низкоинтенсивным красным лазером, составила 93,7%.

Профилактика
Первичная профилактика урогенитальной ПВИ заключается в безопасности сексуальных отношений, включающее сокращение числа партнеров и отсрочки начала половой жизни, а так же предупреждение и своевременное лечение других ИППП.

Повышение санитарной грамотности населения и профессионально-ориентированные мероприятия врачей-специалистов (дерматовенерологов, акушеров-гинекологов, урологов и др.) могут способствовать раннему выявлению заболевания. Этому способствует и использование комплексных методов исследования, включающих кроме клинического осмотра кольпо- и уретроскопию и метод полимеразной цепной реакции с типированием вируса. Сегодня является доказанной необходимость лечения латентной (субклинической) формы инфекции, обследования и лечения сексуальных партнеров.

При стойкой иммуносупрессии, затрагивающей клеточный иммунитет и выработку эндогенных интерферонов, показана рациональная иммунокоррекция.

Частое развитие цервикальных неоплазий и рака у женщин с ПВИ требует диспансерного наблюдения за такими пациентами, с обязательным цитологическим исследованием и определением белка онкогенности (Е7).

Видимо, является актуальным создание эффективной вакцины для профилактики и лечения вируса папилломы человека.

Рис. 1. ПВИ на спинке языка

Рис.2. Иммунограмма у больных урогенитальной папиллома-вирусной инфекцией

Рис. 6. Остроконечные кондиломы.

Рис. 7а. Остроконечные кондиломы на головке полового члена.

Рис. 7б. Остроконечные кондиломы на головке полового члена.

Рис. 8а. ОК на головке и внутреннем листке крайней плоти

Рис. 8б. ОК на головке и внутреннем листке крайней плоти.

Рис. 9. ОК в области половых и вульвы.

Рис. 10. Кератотические бородавки.

Рис. 11. Гигантские кондиломы.


Рис. 12. Гигантские кондиломы перианальной области.


Рис. 13а. ОК в области наружного отверсия.

см. продолжение (часть 2)



Отзывы, вопросы, комментарии врача (0)


Задать вопрос, написать отзыв

Тема:
Имя:
Вопрос, отзыв:
E-mail: