Горячая линия: 8-800-555-222-9 (Звонок по России бесплатный)

Фармаконадзор Панавир

Уважаемые коллеги! Обо всех неблагоприятных побочных реакциях на препараты ООО "Национальная Исследовательская Компания" Вы можете сообщить, позвонив по телефону 8 (495) 921-49-91

  

ВРАЧ или другое лицо, сообщающее о НПР

ФИО*:
Должность и место работы:
Адрес учреждения:
Телефон:
Дата:
Лечение: амбулаторное
стационарное
самолечение
Сообщение:
Дата первичного сообщения:

ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ

Инициалы:
амбулаторной карты или истории болезни:
Пол: мужчина
женщина
Возраст:
Наличие беременности: да
Нарушение функции печени:
Нарушение функции почек:
Аллергия (указать на что):

ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС), предположительно вызвавшее НПР

Торговое название (ТН):Панавир
Лекарственная форма:
Производитель:
Страна:
Номер серии:
Показание к назначению:
Путь введения:
Разовая/Суточная доза:
Дата начала терапи:
Дата прекращения терапии:
Дата обнаружения НПР:
Доза, вызвавшая НПР:

ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному решению)

Пациент не принимал других
лекарственных средств
:
да
МНН ТН Путь введения Дата начала терапии Дата прекращения терапии Показание
Описание НПР:
Дата начала НПР:
Дата разрешения:
Сопровождалось ли отмена
ЛС исчезновением НПР
:
Отмечено ли повторение НПР после
повторного назначения ЛС
:
Предпринятые меры: Без лечения
Отмена подозреваемого ЛС
Снижение дозы подозреваемого ЛС
Отмена сопутствующего лечения
Лекарственная терапия
Немедикаментозная терапия
     (в т.ч. хирургическое вмешательство)
Другое
Другая предпринятая мера:
Исход: выздоровление без последствий
госпитализация или ее продление
угроза жизни
инвалидность
состояние без динамики
рождение ребенка с врожденной аномалией
смерть
не известно
другое
Другой исход:
Значимая дополнительная информация:
Дополнительные файлы:

Поддерживаемые форматы: JPG, JPEG, GIF, BMP, PNG, DOC, DOCX, XLS, XLSX, TXT, RAR, ZIP, 7z, 7zip. Общий размер файлов не должен привышать 7 Мегабайт
 
 
Вопросы и ответы

ЗАДАТЬ ВОПРОС СПЕЦИАЛИСТУ


Вы можете задать вопрос в специальном разделе сайта панавир и получить развернутый ответ специалиста

Новости

Для врачей


Для пациентов


ПОДПИСКА НА НОВОСТИ МЕДИЦИНЫ

Чтобы подписаться на новости медицины введите Ваш адрес электронной почты в поле ниже
Подробнее о подписке





Награды
ЛАУРЕАТ ПРЕМИИ ПРАВИТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 2013
Распоряжение №230-р от 20 февраля 2014г. Правительства Российской Федерации