Горячая линия: 8-800-555-222-9 (Звонок по России бесплатный)
Телефон в Москве: (495) 921-4991 (с 9:00 до 18:00)
E-mail: info@panavir.ru
Лауреат премии правительства российской федерации 2013
Распоряжение №230-р от 20 февраля 2014г. Правительства Российской Федерации
Вопрос-ответ
ЗАДАЙ ВОПРОС
СПЕЦИАЛИСТУ
ВПЧ
О вирусе ВПЧ

Типы ВПЧ

ВПЧ у женщин

ВПЧ у мужчин

Всё о ВПЧ

Генитальные папилломы

Беременность и ВПЧ

Диагностика ВПЧ
Лечение ВПЧ
Памятка пациенту с ВПЧ

Панавир в лечении ВПЧ

Лечение папиллом

Инструкция препарата Панавир
Профилактика ВПЧ
Профилактика ВПЧ возможна!

Панавир Интим снижает риск заражения ВПЧ
Новости
Для врачей

Для пациентов


Подписка на новости медицины

Чтобы подписаться на новости медицины введите Ваш адрес электронной почты в поле ниже
Подробнее о подписке





Научные публикации
Совершенствование терапии цитомегаловирусной инфекции у мужчин

ВПЧ-инфекция шейки матки: перспективы комплексного лечения

Хронический эндометрит в практике акушера-гинеколога

Видео
Герпес
Вирус папилломы человека
ОРВИ
Конференции по гинекологии
Награды Панавир


Оптимизация терапии дисплазий шейки матки, ассоциированных с ВПЧ-инфекцией

Д.м.н., проф. Л.Ю. КАРАХАЛИС, Т.П. ЗУЕВА, С.И. ПЕТРЕНКО

Кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета; ООО «Центр кольпоскопии и цервикальной патологии», Краснодар

В настоящее время патологические изменения шейки матки регистрируются в виде осложненных клинических форм на фоне выраженных дисбиотических нарушений, избыточной колонизации нижних отделов половых путей условно-патогенной микрофлорой, а зачастую, и в сочетании с инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП) [2, 3, 7].

Проникновению вирусов в клетки способствует изменение среды влагалища и патологическое состояние поверхностных слоев цервикального эпителия. В связи с этим особую значимость приобретает инфицированность вирусом папилломы человека (ВПЧ), поскольку персистенция его высокоонкогенных типов приводит к интраэпителиальным неоплазиям и раку шейки матки [1, 4—8].

По данным литературы [1, 2, 4—6], доказанным фактом является то, что с 90-х годов XX века дисплазия и преинвазивный рак имеют тенденцию к омоложению. Перед врачом стоит задача предупреждения прогрессирования патологического процесса – дисплазии в преинвазивный и инвазивный рак шейки матки.

Цель настоящего исследования — совершенствование подходов к выбору адекватного метода терапии в зависимости от степени тяжести дисплазии шейки матки (ДШМ), ассоциированной с ВПЧ. Для женщин с дисплазиями разной степени тяжести, ассоциированными с ВПЧ, важным является определение тактики ведения, выбор оптимального хирургического метода лечения и проведение современной противовирусной терапии.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Обследованы 2328 женщин, проживающих на территории Краснодарского края и г. Краснодара, среди которых выделены 534 женщины в возрасте от 23 до 54 лет (средний возраст обследуемых составил 38,3±6,7 года), имеющих ДШМ разной степени тяжести в сочетании с ВПЧ. Соматический анамнез был отягощен у 189 (35,2%) женщин за счет наличия заболеваний желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой патологии и заболеваний эндокринной системы. Количество курящих женщин составило 29,2%. Средний возраст наступления менархе 12,3±1,2 года, в возрасте старше 16 лет менструации наступили лишь у 3,2%. Регулярный менструальный цикл при первичном обращении был у 93,3%, в менопаузе и постменопаузе находились 2,2% женщин; у 4,5% выявлены нарушения менструальной функции. Все женщины имели сексуальный опыт. Раннее начало половой жизни (до 18 лет) отметили 16,7% женщин. Число половых партнеров колебалось от 1 до «более 50». При сборе анамнеза выявлено: регулярную половую жизнь имели 57,1% женщин, папилломавирусная инфекция (ПВИ) обнаружена у 18,2%, роды были у 100%, артифициальные аборты — у 74,3%. Контрацепцию использовали 54,9%, более половины из них использовали «прерванный» половой акт, барьерные методы контрацепции применяли 38,4% женщин.

Обследование на ИППП было проведено в 100% случаев. Кроме обнаружения ПВИ, что служило критерием отбора в группы обследования, у 61,2% выявлены другие ИППП, у 25,7% — воспалительные заболевания органов малого таза.

Качественная оценка результатов кольпоскопии проводилась нами по системе M. Coppleson, количественная оценка — по балльной шкале RichardReid (модифицированный кольпоскопический индекс Рейда), позволяющей осуществлять дифференциальную диагностику различных поражений шейки матки.

Нами проанализировано 534 протокола кольпоскопий. Первую группу составили 235 (44,0%) обследованных женщин, с минимальным повреждением эпителия (0—2 балла по Рейду), качественная оценка по Копплесону соответствовала 1—2-й стадии. При гистологическом исследовании материала у 5 (0,01%) женщин первой группы выявлен хронический экзоцервицит без признаков дисплазии, у 34 (6,68%) — CIN 1 (дисплазия 1), у 152 (28,6%) — CIN 1-2 (дисплазия 1—2), у 27 (5,2%) — CIN 2 (дисплазия 2) и у 17 (3,2%) — CIN 2-3 (дисплазия 2—3). Во вторую группу вошли 270 (50,6%) пациенток, кольпоскопическая картина у которых соответствовала средней степени с переходом на высокую степень повреждения эпителия (4—6 баллов по Рейду), а качественная оценка соответствовала 2—3-й стадии ДШМ по Копплесону. При гистологическом исследовании материала у 52 (9,9%) обследованных женщин второй группы выявлена CIN 1 (дисплазия 1), у 159 (29,9%) — CIN 1-2 (дисплазия 1—2) и у 59 (11,4%) — CIN 2—3 (дисплазия 2—3). В третью группу вошли 29 (5,4%) пациенток с высокой степенью повреждения эпителия (6—8 баллов по Рейду), качественная оценка по Копплесону соответствовала 2—3-й стадии. При анализе результатов гистологического исследования материала оказалось, что у 3 (0,01%) пациенток третьей группы выявлена CIN 1—2 (дисплазия 1—2), у 19 (3,7%) — CIN 2—3 (дисплазия 2—3) и у 7 (1,4%) — CIN 3 (дисплазия 3 и cancer in situ).

Кольпоскопическая оценка результатов не может заменить гистологическое исследование, однако с ее помощью возможно прогнозировать дисплазии и доклинические формы рака с высокой точностью. Это исследование способствует правильному выбору места забора материала для биопсии и применяется в дифференциальной диагностике многочисленных доброкачественных заболеваний.

Пациентки подвергались различным хирургическим методам лечения: диатермокоагуляция была проведена 127 пациенткам, криохирургический — у 186, лазеровапоризация — у 32, конусовидная электроэксцизия шейки матки — у 17, радиоволновая эксцизия — у 142, ножевая ампутация шейки матки — у 30. Для дифференцировки мы использовали контрольное гистологическое исследование образцов ткани шейки матки, полученных при методах, позволяющих сделать данный анализ (конусовидная электроэксцизия шейки матки, радиоволновая эксцизия, ножевая ампутация шейки матки).

У 142 пациенток, которым была проведена радиоволновая эксцизия, частота встречаемости типов ВПЧ высокого (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68) и низкого (6, 11, 42, 43, 44) онкогенного риска составила соответственно 83 (58,5%) и 59 (41,5%). Пациенткам с наличием ВПЧ, которым была выполнена радиоволновая эксцизия шейки матки, проводилась противовирусная терапия. Перед выполнением манипуляции и в динамике определяли концентрацию цитокинов— интерлейкинов (IL): -8, -6, -4, -1 и IL-IR (рецепторный антагонист к IL-1) в слизи цервикального канала. Определение проводилось твердофазным иммуноферментным методом по методике CaltagLaboratories, США. Получение и подготовку цервикальной слизи для исследования цитокинового спектра проводили путем забора слизи при помощи щетки с фиксацией смыва в физиологическом растворе в пропорции 1:10 и сохранением образцов в полипропиленовых пробирках Эппендорфа (объемом 2 мл.).

Интерлейкины, продуцируемые клетками лимфоидной системы, преимущественно относятся к провоспалительным: IL-1 (IL-1? и IL-1?), IL-8, IL-6, тогда как IL-4 и IL-IR являются противовоспалительными цитокинами. Провоспалительные интерлейкины и, в частности IL-1, быстро реагируют на повреждение тканей и инфекцию и являются пусковым механизмом для развития основных иммунных реакций, что обусловливает целесообразность их оценки в качестве диагностических маркеров заболевания и критериев эффективности проводимой терапии.

У 93 (65,5%) из 142 пациенток с планируемой в последующем радиоволновой эксцизией шейки матки и выявленными воспалительными заболеваниями или другими ИППП, проводилась терапия первого этапа, которая заключалась в назначении антисептиков с последующей профилактикой дисбиотических состояний. Наиболее часто встречаемыми ИППП в ассоциации с ВПЧ были Candida spp. — у 42 (45,2%), Gardnerella vaginalis — у 34 (36,6%), ассоциация Gardnerella vaginalis + Ureaplasma urealyticum — у 12 (12,8%) и Trichomonas vaginalis — у 5 (5,4%). Затем методом случайной выборки 142 пациентки были разделены на три репрезентативные группы: в 1-й группе противовирусная терапия проводилась до хирургического лечения; во 2-й — на фоне операции с продолжением ее в послеоперационном периоде, в 3-й группе лечение было только хирургическим. В соответствии с планом 142 пациентки были разделены на три группы: 1-я группа — 47 (33,1%) пациенток, 2-я группа — 47 (33,1%) и 3-я группа — 48 (33,8%). Терапия первого этапа, проведенная 65,5% обследуемых, включала назначение антисептиков в течение 6—10 дней интравагинально с последующим введением пробиотиков в течение 6 дней. На фоне терапии проводился мониторинг рН: если до начала терапии рН 5,9±0,03, то после введения антисептиков pH 5,8±0,02. Применение пробиотиков способствовало достоверному снижению уровня рН. Так, после 6 дней введения пробиотиков уровень рН составил 4,7±0,03, при этом выявлена достоверная разница между показателями рН до и после введения пробиотиков (р=0,01). После окончания курса терапии первого этапа снова проводили исследование на ИППП, и при отрицательном результате пациентка включалась в группу наблюдения.

Противовирусная терапия включала назначение свечей и геля Панавир, который является препаратом прямого противовирусного действия и обладает иммуномодулирующим свойством. При его назначении повышается неспецифическая резистентность организма к различным инфекциям. Кроме этого, в эксперименте было установлено противовоспалительное действие Панавира. Метод применения заключался в следующем: свечи Панавир, содержащие 200 мкг действующего вещества, вводятся ректально в течение 10 дней по 1- й свече ежедневно на ночь. Параллельно на слизистую влагалища и шейки матки наносят тонким слоем 0,002% гель Панавир в течение 5 дней.

Таблица 1. Изменение концентрации интерлейкинов (в пг/мл) в цервикальной слизи на фоне разных режимов терапии Панавиром у пациенток с ВПЧ-ассоциированными дисплазиями (М±m, p)

Группа

Показатель

IL-1

IL-1

IL-8

1L-IR

IL-4

IL-6

До начала терапии

1-я

1556,3+27,5

243,5+6,8

834,4+21,8

1756,8+52,8

4,68+0,7

862,2+11,4

2-я

1497,4+32,3

258,3+12,9

856,7+33,5

1849,0+45,6

4,95+0,05

911,7+19,3

После лечения

1-я

378,5+21,03*

23,81+3,1*

137,6+11,4*

687,4+20,06*

5,08+0,7

56,7+7,4*

2-я

549,8+17,2**

137,4+9,7**

452,8+17,3**

1283,7+22,53**

4,77+0,3

219.3+4,9**

Примечание. Достоверность различий до и после лечения: * — p<0,01; ** — во 2-й группе обследуемых.

Таблица 2. Изменение концентрации интерлейкинов (в пг/мл) в цервикальной слизи на фоне разных режимов терапии Панавиром у пациенток с ВПЧ-ассоциированными дисплазиями (М±m, p)

Группа

Показатель

IL-1

IL-1

IL-8

IL-1R

IL-4

IL-6

До начала терапии

1-я

1556,7±34,8

243,5+17,8

834,6+21,8

1756,1+29,7

4,68+0,75

862,2+14,3

2-я

1497,2+43,8

258,3+15,6

856,3+27,8

1849,4+31,5

4,95+0,8

911,7+13,4

3-я

1504,1+63,2

248,4+19,7

852,5+26,4

1735,4+39,7

4,79+0,03

896,8+21,5

Через 3 мес после операции

1-я

384,7+9,5*

25,6+2,01*

162,4+4,6*

691,3+13,5*

5,01+0,09

83,7+4,3*

2-я

513,4+8,7**

96,5+3,67**

379,2+8,7**

1014,4+23,4**

4,97+0,1

134,2+5,07**

3-я

984,2±11,6Л

257,2+8,7

837,8+10,1

1753,7+21,9

4,84+0,21

903,6+7,69

Примечание. Достоверность отличий до и после лечения p<0,01: * — в 1-й группе; ** — во 2-й группе; ^ — в 3-й группе.

Препарат хорошо переносится в терапевтических дозах. Он подавляет активность вируса на ранних этапах, купирует клиническую симптоматику, сдерживает распространение границ поражения, защищает от присоединения вторичной инфекции и укрепляет местный иммунитет. В 1-й группе за 10 и 5 дней до планируемого оперативного лечения проводили соответственно введение свечей и геля Панавир; во 2-й группе терапия проводилась начиная с 1-го дня послеоперационного периода путем введения свечей по вышеизложенной схеме, а с 3-го дня послеоперационного периода присоединяли гель (путем интравагинального введения непосредственно на шейку матки) в течение 5 дней.

Контроль иммунологических показателей в 1-й и 2-й группах осуществлялся перед началом терапии и после ее окончания, в 3-й группе только перед началом терапии.

Контроль во всех трех группах осуществлялся в последующем через 3 мес после хирургического лечения и сравнивался между собой. В табл. 1 представлена динамика концентрации интерлейкинов в 1-й и 2-й группах: до начала лечения и сразу после его окончания.

Как видно, более лучшие результаты в виде снижения концентрации провоспалительных интерлейкинов на локальном уровне получены нами в 1-й группе обследуемых (которые получали Панавир до хирургического лечения) в сравнении с показателями 2-й группы (Панавир назначен одновременно с хирургическим лечением и с пролонгированным лечением в послеоперационном периоде).

При сравнении результатов до и после лечения отмечена достоверная разница во всех показателях в обеих группах (р<0,01). При этом показатели в 1-й группе достоверно отличались от аналогичных показателей интерлейкинов во 2-й группе после лечения (р<0,05).

Кроме этого, нами проведен анализ отсроченных во времени данных показателей интерлейкинов во всех трех группах пациенток, которым проведена радиоволновая эксцизия шейки матки (табл. 2). В группах женщин, получавших Панавир (1-я и 2-я группы), интерлейкиновый статус на локальном уровне практически не изменился по сравнению с полученными данными после окончания терапии. В 3-й группе женщин, не получавших противовирусную терапию, концентрация интерлейкинов достоверно не отличалась от таковой при исходном обследовании.

Через 3 мес после окончания лечения выявлена достоверная разница между 1-й и 2-й группами (р<0,05), а также между 1-й и 3-й группами (р<0,01). Достоверная разница выявлена и между 2-й и 3-й группами (р<0,05). Таким образом, применение радиоволновой эксцизии является наиболее оптимальным методом хирургической коррекции при дисплазиях шейки матки, требующих хирургического лечения. Оценка цитокинового статуса на локальном уровне при ассоциации дисплазий с ВПЧ свидетельствует о целесообразности и эффективности проведения терапии противовирусными препаратами накануне оперативного лечения, а препаратом выбора при этом может быть Панавир в виде геля и свечей.

ЛИТЕРАТУРА

1. Вакцины для профилактики рака шейки матки. Под ред. П.Л. Стерна, Г.С. Китченера. Пер. с англ. Под общей ред. Г.Т. Сухих, В.Н. Прилепской. М: МЕДпресс-информ, 2009; 192.

2. Роузвиа С.К. Гинекология . Пер. с англ.. Под общей ред. Э.К. Айламазян. М: МЕДпресс-информ 2004; 520.

3. Клиническая гинекология. Избранные лекции. Конгресс «Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии»: Материалы. Под ред. В.Н. Прилепской. М: МЕДпресс-информ 2007; 480.

4. Козаченко В.П. Онкогинекология: руководство для врачей. М: Медицина 2006; 560.

5. Коломиец Л.А., Уразова Л.Н., Севостьянова Н.В., Чуруксаева О.Н. Клинико-морфолигические аспекты цервикальной папилломовирусной инфекции. Вопр онкол 2002; 48: 1: 43—46.

6. Новикова Е.Г., Чиссов В.И., Чулкова О.В. и др. Органосохраняющее лечение в онкогинекологии. М : ВИДАР-М 2000; 124.

7. Подистов Ю.И., Лактионов К.П., Петровичев Н.Н., Брюзгин В.В. Эпителиальные дисплазии шейки матки (диагностика и лечение). М: ГЭОТАР-Медиа 2006; 136.

8. Прилепская В.Н., Роговская С.И., Межевитинова Е.А. Кольпоскопия: Атлас. М: МИА 2007; 100.




Отзывы, вопросы, комментарии врача (0)


Задать вопрос, написать отзыв

Тема:
Имя:
Вопрос, отзыв:
E-mail: