Горячая линия: 8-800-555-222-9 (Звонок по России бесплатный)
Телефон в Москве: (495) 921-4991 (с 9:00 до 18:00)
E-mail: info@panavir.ru
Лауреат премии правительства российской федерации 2013
Распоряжение №230-р от 20 февраля 2014г. Правительства Российской Федерации
Вопрос-ответ
ЗАДАЙ ВОПРОС
СПЕЦИАЛИСТУ
Новости
Для врачей

Для пациентов


Подписка на новости медицины

Чтобы подписаться на новости медицины введите Ваш адрес электронной почты в поле ниже
Подробнее о подписке





Научные публикации
Совершенствование терапии цитомегаловирусной инфекции у мужчин

ВПЧ-инфекция шейки матки: перспективы комплексного лечения

Хронический эндометрит в практике акушера-гинеколога

Видео
Герпес
Вирус папилломы человека
ОРВИ
Конференции по гинекологии
Награды Панавир
ВПЧ
Панавир в лечении ВПЧ

ВПЧ: что делать?
Памятка пациенту

Панавир Интим. Профилактика ВПЧ
Герпес
Как снизить частоту появления герпеса?
ОРВИ
Проще предупредить, чем лечить


Терапия дистрофических изменений вульвы у женщин перименопаузального периода панавиром в форме геля

Д.С. АЙВАЗОВА, Е.А. ПАЛЬЧИК, О.П. ДУЯНОВА, В.А. КУЧЕРОВ, С.В. СТОВБУН, Д.Ю. САФРОНОВ

Panavir gel therapy for vulvar dystrophic changes in perimenopausal women

D.S. AIVAZOVA, E.A. PALCHIK, O.P. DUYANOVA, V.A. KUCHEROV, S.V. STOVBUN, D.YU. SAFRONOV

Кафедра акушерства и гинекологии (зав. — проф. Е.А. Пальчик) медицинского института Орловского государственного университета

Ключевые слова: перименопаузальный период, дистрофические изменения вульвы, панавир.

Key words: perimenopause, vulvar dystrophic changes, panavir

Дистрофические изменения вульвы выявляются у 2—10% больных, обращающихся за помощью в женскую консультацию, каждая вторая пациентка с данной патологией — женщина в периоде пери- и постменопаузы (Н.А. Кривец, 1983). Терапия дистрофии вульвы является важной медицинской и социальной проблемой. Медицинской — в силу визуальной доступности для диагностики и определения тактики ведения, но при этом заболевание трудно поддается лечению, а социальной — из-за широкой распространенности и склонности к хроническому течению зачастую с переходом в злокачественное поражение.

У женщин перименопаузального периода дистрофия вульвы характеризуется нарушением процессов роста и созревания многослойного плоского эпителия в результате хронических воспалительных процессов, протекающих на фоне иммунного дефицита, естественных процессов старения, связанных с изменением обмена веществ, гипоэстрогенией в результате снижения реакции клетокмишеней на гормональные изменения. Клинически дистрофия вульвы проявляется зудом, болью, отеком, дистрофическими изменениями по белому и красному типу поражения. Только 2% пациенток с выявленными изменениями имеют бессимптомное течение заболевания [7]. Под дистрофией вульвы понимают такие состояния, как крауроз и лейкоплакия вульвы. Краурозом обозначают состояние сухости зоны кожно-слизистого перехода вульвы, сопровождающееся сморщиванием кожи, которая при этом становится хрупкой и тонкой. Под лейкоплакией подразумевают образование на слизистой оболочке в виде белой утолщенной бляшки, которая иногда может трескаться [7].

Дистрофические изменения эпителия являются фоном для развития предрака (дисплазия) и рака вульвы, которые возникают в 9—49% [4]. В то же время эффективно проводимая терапия дистрофических поражений вульвы является основой профилактики рака вульвы, занимающего в структуре злокачественных опухолей женских половых органов четвертое место (3—8%) [4].

Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют о роли вирусной инфекции в этиологии плоскоклеточного рака вульвы и, в частности, вируса простого герпеса второго серологического типа (ВПГ-2) и вируса папилломы человека (ВПЧ). Это подтверждает описание исследователями патогенетической картины дистрофических изменений вульвы, в частности, отсутствие эстрадиола в перименопаузальный период приводит к исчезновению гликогенсодержащих поверхностных клеток, что способствует ощелачиванию среды и резкому изменению микробиоценоза. В результате этого формируется агрессивная микрофлора из условно-патогенных, анаэробных бактерий и вирусов. Условно-патогенные и патогенные микроорганизмы в этих условиях способны вегетировать на уровне всех слоев эпидермиса, вызывая длительно текущий, хронический процесс со всеми признаками воспаления. Кроме того, известно, что вирусы способны разрушать нервные ганглии, что может вести к снижению кровообращения и трофики, и обусловливает нейродистрофические изменения вульвы. Исследования G. Sutton и соавт. (1987), Л.Н. Малышева (1989) показали, что у 70% больных с дистрофией и раком вульвы имеется анамнестическая связь с вирусной патологией половых путей. Так, известно, что ВПЧ признан инициирующим фактором в генезе рака шейки матки и рассматривается в качестве причины дистрофических и злокачественных заболеваний вульвы и влагалища [5].

Данные, приведенные Л.А. Ашрафяном [1], указывают на превалирующую роль ВПЧ в развитии рака вульвы. Так, микробиологический анализ широкого спектра (12 видов) инфекционных агентов выявил самые разнообразные проявления спектра и ассоциаций инфекций у 82,5% больных раком вульвы, у 74,8% — при дистрофии вульвы, в контрольной группе — у 40,7%. Этот факт свидетельствует о глубоких нарушениях в системе микробиоценоза вульвы на фоне постменопаузы. При этом дистрофические поражения вульвы чаще были ассоциированы с ВПЧ и гарднереллезом [1]. Плоскоклеточный рак вульвы в 76,2% наблюдений сочетался с ВПЧ. При этом с наибольшей частотой было отмечено присутствие 6-го, 11-го, 16-го и 18-го типов. Причем для клинически благоприятных вариантов рака вульвы (I—II стадия и ороговевающий рак) характерно присутствие 6-го и 11-го типов, а при клинически неблагоприятных вариантах рака вульвы (III и IV стадия и низкодифференцированный вариант) доминируют 16-й и 18-й типы ВПЧ [1, 2]. Таким образом, данное исследование констатирует ряд важных моментов в гормонально-зависимых изменениях и микробиоценозе вульвы.

Дистрофические изменения вульвы выявляются у 2—10% больных, обращающихся за помощью в женскую консультацию, каждая вторая пациентка с данной патологией — женщина в периоде пери- и постменопаузы (Н.А. Кривец, 1983). Терапия дистрофии вульвы является важной медицинской и социальной проблемой. Медицинской — в силу визуальной доступности для диагностики и определения тактики ведения, но при этом заболевание трудно поддается лечению, а социальной — из-за широкой распространенности и склонности к хроническому течению зачастую с переходом в злокачественное поражение. У женщин перименопаузального периода дистрофия вульвы характеризуется нарушением процессов роста и созревания многослойного плоского эпителия в результате хронических воспалительных процессов, протекающих на фоне иммунного дефицита, естественных процессов старения, связанных с изменением обмена веществ, гипоэстрогенией в результате снижения реакции клетокмишеней на гормональные изменения. Клинически дистрофия вульвы проявляется зудом, болью, отеком, дистрофическими изменениями по белому и красному типу поражения. Только 2% пациенток с выявленными изменениями имеют бессимптомное течение заболевания [7]. Под дистрофией вульвы понимают такие состояния, как крауроз и лейкоплакия вульвы. Краурозом обозначают состояние сухости зоны кожно-слизистого перехода вульвы, сопровождающееся сморщиванием кожи, которая при этом становится хрупкой и тонкой. Под лейкоплакией подразумевают образование на слизистой оболочке в виде белой утолщенной бляшки, которая иногда может трескаться [7].

Дистрофические изменения эпителия являются фоном для развития предрака (дисплазия) и рака вульвы, которые возникают в 9—49% [4]. В то же время эффективно проводимая терапия дистрофических поражений вульвы является основой профилактики рака вульвы, занимающего в структуре злокачественных опухолей женских половых органов четвертое место (3—8%) [4].

Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют о роли вирусной инфекции в этиологии плоскоклеточного рака вульвы и, в частности, вируса простого герпеса второго серологического типа (ВПГ-2) и вируса папилломы человека (ВПЧ). Это подтверждает описание исследователями патогенетической картины дистрофических изменений вульвы, в частности, отсутствие эстрадиола в перименопаузальный период приводит к исчезновению гликогенсодержащих поверхностных клеток, что способствует ощелачиванию среды и резкому изменению микробиоценоза. В результате этого формируется агрессивная микрофлора из условно-патогенных, анаэробных бактерий и вирусов. Условно-патогенные и патогенные микроорганизмы в этих условиях способны вегетировать на уровне всех слоев эпидермиса, вызывая длительно текущий, хронический процесс со всеми признаками воспаления. Кроме того, известно, что вирусы способны разрушать нервные ганглии, что может вести к снижению кровообращения и трофики, и обусловливает нейродистрофические изменения вульвы. Исследования G. Sutton и соавт. (1987), Л.Н. Малышева (1989) показали, что у 70% больных с дистрофией и раком вульвы имеется анамнестическая связь с вирусной патологией половых путей. Так, известно, что ВПЧ признан инициирующим фактором в генезе рака шейки матки и рассматривается в качестве причины дистрофических и злокачественных заболеваний вульвы и влагалища [5].

Данные, приведенные Л.А. Ашрафяном [1], указывают на превалирующую роль ВПЧ в развитии рака вульвы. Так, микробиологический анализ широкого спектра (12 видов) инфекционных агентов выявил самые разнообразные проявления спектра и ассоциаций инфекций у 82,5% больных раком вульвы, у 74,8% — при дистрофии вульвы, в контрольной группе — у 40,7%. Этот факт свидетельствует о глубоких нарушениях в системе микробиоценоза вульвы на фоне постменопаузы. При этом дистрофические поражения вульвы чаще были ассоциированы с ВПЧ и гарднереллезом [1]. Плоскоклеточный рак вульвы в 76,2% наблюдений сочетался с ВПЧ. При этом с наибольшей частотой было отмечено присутствие 6-го, 11-го, 16-го и 18-го типов. Причем для клинически благоприятных вариантов рака вульвы (I—II стадия и ороговевающий рак) характерно присутствие 6-го и 11-го типов, а при клинически неблагоприятных вариантах рака вульвы (III и IV стадия и низкодифференцированный вариант) доминируют 16-й и 18-й типы ВПЧ [1, 2]. Таким образом, данное исследование констатирует ряд важных моментов в гормонально-зависимых изменениях и микробиоценозе вульвы.

Не менее интересны данные исследования Т.А. Обоскаловой [6]: среди обследованных 446 пациенток с диагнозом «атрофическая дистрофия вульвы» 330 женщин были в возрасте от 41 года до 60 лет. Данные комплексного микробиологического обследования этих 330 пациенток указывают на наличие вирусной инфекции у 318 (96,4%). Выявленные вирусные инфекции были представлены следующим образом: 6-й, 11-й типы ВПЧ были установлены у 28 (8,5%) пациенток, 6-й, 18-й типы ВПЧ — у 95 (28,8%), 31-й, 33-й типы ВПЧ — у 29 (8,8%), вирус герпеса 2-го типа — у 147 (44,5%), цитомегаловирусная инфекция — у 19 (5,8%).

Таким образом, ассоциации вирусных инфекций при дистрофии вульвы являются распространенным и доказанным фактором в патогенезе этого заболевания. Заболевания, ассоциированные с вирусными инфекциями, передающимися половым путем (ВИППП), протекают в наиболее тяжелой форме с характерными устойчивыми рецидивами и, как уже ранее указывалось, сопряжены с пролиферативной активностью эпителия, которая повышается при дисбалансе количественного состава микрофлоры органов малого таза и на фоне иммунодефицита. Снижение как системного, так и локального иммунитета является доказанным фактом и рассматривается как триггерный механизм активизации проявлений ВИППП, в результате чего формируется своеобразный порочный круг [3].

Приведенные источники доказывают связь ВПЧ и других ВИППП с неопластическими процессами на слизистой вульвы, а присоединение бактериальных инфекций также повышает риск канцерогенеза. Таким образом, вульвовагинальная зона является наиболее ярким примером конфликта в относительно стабильной экосистеме при формировании менопаузы.

Таким образом, в настоящее время является актуальной разработка алгоритма ведения больных с дистрофией вульвы, ассоциированной с ВИППП, с последующим включением в комплексную терапию средств преимущественно локального действия, оказывающих антимикробное, противовирусное, иммуномодулирующее, регенерирующее действие.

Согласно наблюдениям других исследователей, панавир, противовирусный и иммунокорригирующий препарат, также имеет следующие терапевтические свойства: антипролиферативное действие, способствующее регенерации повреждений и предупреждающее присоединение вторичной инфекции благодаря наличию в его составе лантана, относящегося к семейству редкоземельных металлов (лантаноидов). Широкий противовирусный спектр панавира позволяет с уверенностью использовать его при герпетической, папилломавирусной и цитомегаловирусной инфекциях. Таким образом, назначение панавира в форме геля в комплексной терапии заболеваний, ассоциированных с ВПЧ, оказывает этиотропное действие на вирусную инфекцию, поражающую эпителий, что позволяет сократить сроки эпителизации и предупредить распространенные осложнения в виде вторичного инфицирования, а также ускорить заживление поврежденных участков. Гель Панавир (0,002%) выпускается в тубах по 30 г, предназначен для местного и наружного нанесения на пораженный участок, действующее вещество представляет собой очищенный экстракт побегов растения Solanum tuberosum. Согласно существующим рекомендациям, препарат наносился на кожу и слизистые тонким слоем 3 раза в сутки в течение 10 дней. Количество геля определяли объемом поражения в расчете 1—2 мм на 1 см2. При необходимости, в случаях тяжелого и распространенного поражения слизистой вульвы нанесение препарата продолжали до полного исчезновения симптомов поражения, что в среднем составило 14—21 день.

Цель настоящего исследования — проведение оценки клинической эффективности, переносимости и безопасности панавира (гель 0,002%) для наружного и местного применения у пациенток с дистрофиями вульвы, ассоциированными с вирусными инфекциями, передающимися половым путем.

Материал и методы

Были обследованы 28 пациенток в возрасте от 45 до 60 лет (средний возраст составил 52,5 года), страдающих дистрофическими изменениями на вульве. Продолжительность заболевания варьировала от 6 мес до 3 лет. Использовали методы клинического обследования, кольпоскопию, вульвоскопию, Пап-тест, исследование мазков для выявления специфической и неспецифической инфекции, полимеразную цепную реакцию (ПЦР) для выявления инфекций, передаваемых половым путем (хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз) и вирусных поражений гениталий (ВПГ, ВПЧ).

Следует отметить, что представленные данные статистически не выверялись, так как для нас важным было получить общее представление о формировании микробиоценоза цервикального канала, влагалища и вульвы, который складывается в пери- и постменопаузе. Обращал на себя внимание разнообразный спектр различных инфекционных агентов (табл. 1). При этом относительно чаще выявлялись грибы рода Candida, гарднереллы, ВПЧ и ВПГ 1—2-го типов. Полученные результаты свидетельствуют о достаточной близости инфекционного спектра вульвы, влагалища и цервикального канала, что вполне объяснимо анатомической близостью этих зон, а также единой плоскоэпителиальной выстилкой.

Таблица 1. Выявление инфекционных агентов в цервикальном канале, влагалище и на поверхности вульвы у пациенток с дистрофическими изменениями вульвы (абс.)

Инфекционный агент

Цервикальный ка-
нал

Влагалище

Вульва

Всего

Candida

5

13

6

24

Гарднерелла

9

9

1

19

Микоплазма

2

1

0

3

Уреаплазма

8

3

0

11

Хламидия

1

0

0

1

ВПГ 1—2-го типа

3

5

7

15

ВПЧ:

низкого риска (6-й, 11-й типы)

1

4

8

16

высокого риска (16-й. 18-й типы)

3

0

0

Таблица 2. Выявление ВПГ 1-го и 2-го типов и ВПЧ 6-го и 11-го и 16-го и 18-го типов в эпителии урогенитального тракта (абс.)

Период исследования

ВПГ 1-го и 2-го типов

ВПЧ 6-го и 11 -го типов

ВПЧ 16-го и 18-го типов

До лечения

15

13

3

После лечения (через 1 мес)

4

1

1

Методом ПЦР на выявление вирусов были обследованы все 28 пациенток, при этом у 12 из них был выявлен ВПГ 1-го и 2-го типов, у 10 пациенток — ВПЧ 6-го и 11-го типов, у 3 — ВПЧ 16-го и 18-го типов и у 3 — ассоциация ВПГ 2-го типа и ВПЧ 6-го и 11-го типов.

Исходя из данных комплексного обследования, у всех пациенток отмечались нарушения микробиоценоза гениталий, по поводу которых было назначено специфическое лечение на основании результатов исследования микрофлоры, с последующим контрольным обследованием. У 47,3% пациенток выявлено сочетание вирусной инфекции с условно-патогенной микрофлорой (чаще всего с грибами рода Candida).

Эффективность лечения больных с дистрофическими изменениями на вульве с помощью панавира в форме геля оценивали по степени регресса дистрофических изменений вульвы в течение 1-го месяца и длительности ремиссии путем клинического обследования, цитологического исследования, вульвоскопии и ПЦР-диагностики инфекций, передаваемых половым путем, и вирусных поражений.

Результаты и обсуждение

Субъективно все пациентки отмечали уменьшение боли и зуда в области вульвы на 2—3-й день лечения. Объективно отмечалось уменьшение площади поражения: существенно сокращались размеры пораженного участка, исчезали гиперемия и отечность вульвы, «белые» бляшки с явлениями мацерации и воспаления. Эти изменения в клинической картине наблюдались уже на 4—5-й день лечения. При проведении пробы Шиллера во время вульвоскопии отмечалось уменьшение границ «белых» участков, отсутствие гиперпластических бляшек и «свежей» новой пигментации вульвы, что является плохим прогностическим признаком в плане возможной малигнизации процесса.

К концу 1-го месяца от начала лечения у всех пациенток наблюдалось отсутствие дистрофических изменений на вульве в виде резко выраженного воспаления, гиперемии, отечности, уменьшения «белых» и «красных» поражений ткани вульвы, мацераций и рубцовой деформации. Через 1 мес после проведенной противовирусной терапии панавиром в виде геля повторно исследовали соскобы из урогенитального тракта при помощи ПЦР на выявление ДНК ВИППП. Данные о частоте выявления ДНК ВИППП представлены в табл. 2.

Побочных эффектов при применении препарата отмечено не было у абсолютного большинства пациенток. Все пациентки отметили переносимость терапии как удовлетворительную. В настоящее время продолжается наблюдение за пациентками с целью выявления отсроченных результатов терапии.

Всем пациенткам в силу возрастных особенностей и необратимости физиологических изменений в эндокринной системе были даны рекомендации использовать в качестве средства личной гигиены гель-спрей «Панавир Инлайт», который содержит действующее вещество в меньшей концентрации, чем гель, и предупреждает присоединение инфекции, а также проходить повторные обследования каждые полгода для контроля за состоянием вульвы.

Выводы

1. Панавир в форме геля показал отличные противовоспалительные, регенерирующие, ранозаживляющие свойства при лечении дистрофических изменений вульвы у женщин перименопаузального периода.

2. Проведенное исследование показало перспективность применения панавира в форме геля в местной терапии доброкачественных заболеваний вульвы, ассоциированных с вирусной инфекцией.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ашрафян Л.А., Антонова И.Б., Басова И.О. и др. Рак вульвы, эндометрия, яичников в постменопаузе: Роль инфекционного фактора. Опухоли женской репродуктивной системы: Маммология/онкогинекология 2007; 4: 72—78.

2. Ашрафян Л.А., Харченко Н.В., Антонова И.Б. и др. Современные возможности скрининга рака женских половых органов. Конференция «Ранняя диагностика и лечение предраковых и злокачественных заболеваний органов репродуктивной системы»: Сборник научных трудов. М 2003; 5—6.

3. Кучеров В.А., Ключарева С.В., Стовбун С.В. Современный взгляд на проблему тактики противорецидивной терапии ассоциированных вирусных инфекций при аногенитальных кондиломах. Обзоры по клинической фармакологии и лекарственной терапии 2011; 9: 2: 74—79.

4. Манухин И.Б., Кондриков Н.И., Крапошина Т.П. Заболевания наружных половых органов у женщин. М: МИА 2002; 8.

5. Мухтаруллина С.В. Вирусная и бактериальная инфекция при злокачественных эпителиальных опухолях яичников: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М 2005; 24.

6. Обоскалова Т., Кононова И., Иванова И. Инфекционный фактор в генезе дистрофических изменений вульвы. Врач 2009; 7: 72—73.

7. Прилепская В.Н., Костава М.Н., Быковская О.В., Шиляев А.Ю. Атрофические и дистрофические заболевания нижнего отдела половых путей: Патология шейки матки. Генитальные инфекции 2005; 1: 39—42.




Отзывы, вопросы, комментарии врача (0)


Задать вопрос, написать отзыв

Тема:
Имя:
Вопрос, отзыв:
E-mail: